申金霞 余力生

聲帶任克水腫(Reinke’s edema)是發(fā)生于聲帶任克間隙內(nèi)的進(jìn)行性、慢性水腫樣病變，多數(shù)研究表明該病病因可能和吸煙[1～4]、嗓音濫用[4,5]、喉咽反流[4,6]有關(guān)，而且該病經(jīng)治療后容易復(fù)發(fā)。因此，本研究擬分析上述三種較常見的可能發(fā)病因素對(duì)聲帶任克水腫嚴(yán)重程度的影響，并分析其可能的復(fù)發(fā)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2008年11月～2013年3月在北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診、經(jīng)纖維喉鏡(Olympus)檢查診斷為聲帶任克水腫、并進(jìn)行手術(shù)治療、術(shù)后隨訪一年、資料完整的85例患者為研究對(duì)象，其中，男72例，占84.7%；女13例，占15.3%；年齡32～71歲，平均51.35±9.53歲；根據(jù)Yonekama[7]分類法，85例中Ⅰ度19例，Ⅱ度49例，Ⅲ度17例。

1.2研究方法 調(diào)查并記錄所有患者的吸煙史、嗓音濫用及喉咽反流情況，分析性別、年齡、喉咽反流、嗓音濫用、吸煙史、煙齡及日吸煙量與聲帶任克水腫分度及復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1.2.1喉咽反流的判定 所有患者術(shù)前填寫反流癥狀指數(shù)量表(the reflux symptom index,RSI),RSI>13判定為異常[8]；根據(jù)纖維喉鏡所見填寫反流檢查計(jì)分量表(the reflux finding score,RFS),RFS≥7判定為異常[9]。RSI>13、RFS≥7者判定為喉咽反流陽性。

1.2.2嗓音濫用或過度用嗓的判定 職業(yè)用聲人員包括教師、銷售人員、導(dǎo)游、單位領(lǐng)導(dǎo)、演員等，每日累計(jì)用聲時(shí)間>4小時(shí)者判定為嗓音濫用或過度用嗓[10]。

1.3治療方法 所有患者均在全麻支撐喉鏡(Karl Storz)顯微鏡(Zeiss)下行聲帶外側(cè)微瓣術(shù)，吸出粘膜下水腫組織，切除多余粘膜。術(shù)后囑患者戒煙或盡可能減少吸煙量，避免嗓音濫用或盡可能減少每日用聲時(shí)間，對(duì)于喉咽反流陽性患者，術(shù)后持續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑3～6個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別進(jìn)行單項(xiàng)有序分類變量的秩和檢驗(yàn)、有序多分類logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1喉咽反流、嗓音濫用(或過度用嗓)調(diào)查結(jié)果 85例患者中， 喉咽反流陰性者67例，占78.82%，陽性者18例，占21.18%；43例(50.59%)有嗓音濫用(或過度用嗓)，42例(49.41%)無嗓音濫用；66例有吸煙史，占77.65%，19例無吸煙史，占22.35%，13例女性患者中9例有吸煙史；在有吸煙史的患者中，煙齡≤25年的25人，>25年的41人；每日吸煙量≤20支的33人，>20支的33人。

2.2單因素分析結(jié)果 將85例患者按性別、年齡、喉咽反流、嗓音濫用、吸煙史、煙齡、日吸煙量分組，分別統(tǒng)計(jì)每組患者聲帶任克水腫各分度的分布例數(shù)，運(yùn)用單項(xiàng)有序分類變量的秩和檢驗(yàn)，分析其與聲帶任克水腫的關(guān)系，結(jié)果顯示吸煙史(P<0.05)、煙齡(P<0.001)與聲帶任克水腫的程度有關(guān)(表1)。

2.3多因素分析結(jié)果 將前述各因素賦值帶入logistic模型，進(jìn)行有序多分類logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示嗓音濫用(P<0.01)、喉咽反流(P<0.01)和煙齡(P<0.001)均與聲帶任克水腫的程度有關(guān)(表2)。

2.4隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)后均經(jīng)過一年以上隨訪，其中7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.23%(7/85)，這7例患者均為男性，術(shù)前均有煙齡>25年、日吸煙量>20支的吸煙史，術(shù)后未遵醫(yī)囑戒煙，每日吸煙量仍超過20支，其中2例術(shù)前喉咽反流陽性患者術(shù)后未堅(jiān)持口服質(zhì)子泵抑制劑治療，2例術(shù)前有嗓音濫用患者術(shù)后未聲休。未復(fù)發(fā)的78例患者中有吸煙史者59例，其中24例術(shù)后已戒煙，35例日吸煙量減少為5～10支；喉咽反流陽性者均持續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑3～6個(gè)月；有嗓音濫用者術(shù)后均能做到減少每日用聲時(shí)間。

3 討論

聲帶任克水腫是喉科常見疾病，其發(fā)病因素尚不明確，可能與吸煙、嗓音濫用、喉咽反流有關(guān)。徐文等[11]報(bào)道聲帶任克水腫多見于有長期大量吸煙史的男性、中老年患者，以50～60歲年齡段最多見。本文男性患者占84.7%，平均年齡51.35±9.53歲，與上述結(jié)果相符，可能與我國吸煙者中男性占大多數(shù)有關(guān)。

表1 不同影響因素在三種程度聲帶任克水腫例數(shù)分布(例)及單因素分析結(jié)果

表2 各影響因素與聲帶任克水腫程度多因素分析結(jié)果

吸煙是導(dǎo)致聲帶任克水腫的重要原因[12]，Marcotullio等[3]認(rèn)為煙霧作用改變了聲帶血管的通透性，并且任克間隙內(nèi)缺乏淋巴回流系統(tǒng)，從而導(dǎo)致水腫樣病變。李寧等[13]認(rèn)為吸煙史越長的患者，聲帶任克水腫程度越重；Marcotullio等[3]也報(bào)道在聲帶任克水腫發(fā)病的影響因素中，煙齡比每日吸煙量影響更大。文中單因素分析結(jié)果可見，吸煙史和煙齡對(duì)任克水腫的分度有影響，而每日吸煙量對(duì)分度影響不大，說明煙齡越長，聲帶任克水腫程度越重，可能是由于長期吸煙對(duì)聲帶粘膜造成的慢性損害累積所致。

嗓音濫用和喉咽反流是否是聲帶任克水腫的病因目前尚有爭(zhēng)議。對(duì)喉咽反流的判定目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，24 h pH值監(jiān)測(cè)曾被認(rèn)為是診斷喉咽反流的“金標(biāo)準(zhǔn)”，近來研究顯示該檢測(cè)方法也存在缺陷[14,15]，如假陰性和假陽性率較高、患者的耐受性差、成本高等。歐陽天斌等[16]研究顯示食管pH值監(jiān)測(cè)判斷喉咽反流陽性結(jié)果與RSI量表+RFS評(píng)分判斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；龔霞等[17]也將RSI>13和RFS≥7者作為喉咽反流的疑診患者。本研究以此作為判定喉咽反流的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示85例聲帶任克水腫患者中，67例(78.82%)無喉咽反流，單因素分析結(jié)果顯示喉咽反流與任克水腫分度無關(guān)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，嗓音濫用是聲帶息肉發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[10]。Thibeault等[18]報(bào)道任克間隙參與發(fā)聲過程，嗓音濫用可影響該間隙；Marcotullio等[3]報(bào)道125例聲帶任克水腫患者中僅6例有嗓音濫用史，僅4例有喉咽反流史，而這些患者均有長期大量吸煙史。本組85例聲帶任克水腫患者中，有嗓音濫用者43例，約占50.59%，從多因素分析結(jié)果來看，喉咽反流(P<0.01)及嗓音濫用(P<0.01)對(duì)任克水腫分度均有影響。因此，喉咽反流、嗓音濫用與聲帶任克水腫的關(guān)系尚需進(jìn)一步總結(jié)更多病例進(jìn)行探討。

聲帶任克水腫術(shù)后容易復(fù)發(fā)，李進(jìn)讓等[19]認(rèn)為術(shù)后患者戒煙、聲休、治療喉咽反流可避免復(fù)發(fā)。本組病例術(shù)后隨訪1年復(fù)發(fā)率為8.23%(7/85)，7例復(fù)發(fā)患者均為男性，術(shù)前有長期大量吸煙史，術(shù)后未戒煙，其中2例術(shù)前喉咽反流陽性者術(shù)后未按醫(yī)囑堅(jiān)持治療，2例患者術(shù)前有嗓音濫用者術(shù)后未注意控制用嗓。因此，治療的依從性較差、煙癮較難戒除是其術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因；另外，對(duì)該病的病因治療的重要性認(rèn)識(shí)不夠也與該病復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，吸煙、喉咽反流、嗓音濫用對(duì)聲帶任克水腫的嚴(yán)重程度均有影響，其中煙齡的影響較大，煙齡越長，水腫程度越重；該病術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)因素和術(shù)后未去除病因有關(guān)，因此，其治療應(yīng)更注重于病因治療而不僅僅是對(duì)癥治療。

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