周靜 沈曉麗 陳雪芬 蔣功達

目前，人工耳蝸植入術是為重度和極重度感音神經性語前聾患兒重建聽力的有效方法，為了讓患兒術后獲取良好的聽覺和言語康復效果，術后進行聽覺識別能力的康復訓練非常重要[1]。音樂療法已在聽覺言語障礙患者的康復訓練中廣泛應用，其有利于改善患兒的聽覺言語功能，改善其語言表達和語言接受能力，提高患兒人工耳蝸植入術后聽覺言語康復效果[2]，為此，本研究將音樂療法應用于語前聾患兒人工耳蝸植入術后的康復訓練中，取得了良好的康復效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2010年1月至2013年3月在寧波市鄞州區(qū)小雨點聽力語言訓練中心進行聽覺言語康復訓練的語前聾人工耳蝸植入患兒107例為研究對象，納入標準：術前均診斷為重度感音神經性語前聾[3]，配戴助聽器，經過聽力康復訓練3～6 個月后聽覺語言能力無明顯改善，植入Australia Neuclus 24 CA型人工耳蝸，且佩戴人工耳蝸后助聽聽閾大于40 dB HL，精神智力發(fā)育正常，對側患耳佩戴助聽器，初次康復時間在對側耳佩戴助聽器半年內，應用中國殘聯(lián)教材指導內容接受全日制康復訓練，植入耳康復訓練前聽覺能力分級、言語可懂度分級和聽覺言語識別能力評分結果相近，排除不能配合康復訓練的患兒。根據術后康復方法不同將患者分為觀察組與對照組，觀察組57例，男32例，女25例，人工耳蝸植入年齡4.2～14歲，平均8.38±3.24歲，人工耳蝸植入時間 1～4年，平均2.76±0.07年；對照組50例，男28例，女22例，人工耳蝸植入年齡4.3～13歲，平均8.29±2.37歲，人工耳蝸植入時間1～4年，平均2.75±0.05年，兩組患兒性別、植入年齡、植入時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2康復訓練方法 對照組植入人工耳蝸后采用常規(guī)聽覺言語康復訓練，訓練內容包括自然環(huán)境音、聲調、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數字、短句、連貫詞等十個方面。方法：訓練前，全面評估患者聽覺能力、言語可懂度、聽覺言語識別能力等狀況，根據評估結果制定科學合理的康復治療方案，遵循從簡至難、家庭康復機構相結合的康復訓練原則，提供熟悉、言語學習康復環(huán)境。觀察組在對照組基礎上加用音樂療法，以提高受試者對音符和聲音的辨別能力。

1.2.1音樂音符基準測試 音樂音符基準測試4次以上，成績升降幅度大于5%的患兒繼續(xù)進行該測試，成績相近升降幅度較小時作為該患兒的音樂基準，基準測試內容包括：①對單音符的正確識別，單音符包括升、降、平共三個恒定不變的單音符；②對變動音符的正確識別：變動音符包括升-降、降-升、平-升、平-降、降-平、升-平等六個變動性質的音樂符號。音頻設置為440 Hz以上，每個音符由5個半音構成，全部音樂刺激符號包括45個旋律，采用MIDI合成聯(lián)合三種不同樂器(豎笛、小提琴和鋼琴)合成旋律序列彈奏音符，患兒采用食指向上、向下和食指橫指分別表示升、降、平音符的變化。

1.2.2音樂音符序列訓練 設置音頻880 Hz，鋼琴合成旋律序列，受試者進行5個半音或6個半音的音樂音符辨別訓練。方法：當康復治療師彈奏旋律時，受試者從屏幕上選擇正確的單音符或變動音符，選擇正確后程序自動播放另一合成旋律序列；反之，選擇錯誤的單音符或變動音符則會出現聲音或視覺反饋，反復性音樂音符訓練有利于提高受試者對音符和聲音的辨別能力。每次30分鐘，每天一次，1周5次，共12周。訓練內容包括45個合成旋律序列。

1.3康復訓練效果評估 兩組患兒均于訓練前、訓練3、6、12個月分別評估聽覺言語康復效果。

1.3.1聽覺能力分級評估(categories of auditory performance，CAP)及標準[4]對患兒監(jiān)護人或康復治療師進行問卷調查，將患兒的聽覺能力分為1～8級，1級：不能感知環(huán)境音；2級：能感知環(huán)境音；3級：對“走、坐”等言語音做出一定反應；4級：能辨認環(huán)境音；5級：能辨別言語音；6級：能理解常見短語；7級：能與人交談；8級：能與人交流。

1.3.2言語可懂度分級評估(speech intelligibility rating，SIR)及標準[5]根據患兒自發(fā)言語受聽眾理解程度將患兒的言語可懂度分為1～5級，1級：通過手勢或手語交流，可懂的口語詞較術前無明顯變化；2級：連貫語句通過唇語或語境提示能被聽眾理解；3級：連貫語句通過唇語或集中注意力能被聽眾理解；4級：連貫語句被大部分具備聽力障礙言語經驗的聽眾理解；5級：連貫語句被全部正常語境下的兒童理解。

1.3.3聽覺言語識別能力評估 測試者經統(tǒng)一培訓，測試者與受試者并排坐，兩者相距0.5 m，采用聽聲識圖或復述方式，依照《聽力障礙患兒聽覺語言能力評估標準》[6]中的聽覺言語識別能力評估內容進行評估，包括：環(huán)境音、聲調、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數字、短句、連貫詞等十個項目識別，每項10分，共100分，得分≥90分的患兒為優(yōu)秀。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，兩組間的計量資料采用t檢驗，不同時間段的計量資料采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒聽覺能力分級評估結果比較 由表1可見，兩組患兒訓練前CAP分級無明顯差異(P>0.05)；觀察組訓練3、6、12個月后CAP分級均明顯優(yōu)于訓練前及對照組，而對照組僅訓練6、12個月后CAP分級明顯優(yōu)于訓練前；觀察組訓練6、12個月后CAP分級明顯優(yōu)于訓練3個月時，而對照組僅訓練12個月時明顯優(yōu)于訓練3個月時，全部患者訓練12個月后均明顯優(yōu)于訓練6個月時，不同時間段比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組SIR分級評估結果比較 由表2可見，兩組患兒訓練前SIR分級無明顯差異(P>0.05)，訓練后3、6、12個月時觀察組SIR分級明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組訓練3、6、12個月后SIR分級均明顯優(yōu)于訓練前，而對照組僅訓練6、12個月后SIR分級明顯優(yōu)于訓練前；訓練6、12個月后觀察組SIR分級明顯優(yōu)于訓練3個月后，而對照組僅訓練12個月明顯優(yōu)于訓練3個月后，全部患者訓練12個月后均明顯優(yōu)于訓練6個月后，不同時間段比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組聽覺言語識別能力評估結果比較 由表3可見，兩組患兒訓練前聽覺言語識別能力無明顯差異；訓練后3、6、12個月時，觀察組聽覺言語識別能力均明顯優(yōu)于訓練前及對照組，而對照組僅訓練6、12個月后聽覺言語識別能力明顯優(yōu)于訓練前；觀察組訓練6、12個月聽覺言語識別能力明顯優(yōu)于訓練后3個月，而對照組僅訓練12個月后明顯優(yōu)于訓練3個月后，全部患者訓練12個月后均明顯優(yōu)于訓練6個月后，不同時間段比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒CAP評估結果比較(級，

注：*與同組訓練前比較，P<0.05；#與同組訓練3個月比較，P<0.05；※與同組訓練6個月比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

表2 兩組患兒言語可懂度分級比較(級，

注：*與同組訓練前比較，P<0.05；#與同組訓練3個月比較，P<0.05；※與同組訓練6個月比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

表3 兩組聽覺言語識別能力比較(分，

注：*與同組訓練前比較，P<0.05；#與同組訓練3個月比較，P<0.05；※與同組訓練6個月比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

3 討論

術后康復訓練對于語前聾患兒人工耳蝸植入術后的聽覺言語康復效果非常重要。目前，國內聽力障礙兒童康復訓練模式主要包括康復機構訓練、康復機構指導下家庭訓練及康復機構和家庭結合訓練，其對患兒聽覺康復能力恢復效果較佳[7]。但近期研究充分表明，音樂療法對語前聾患兒人工耳蝸植入術后聽覺言語康復能力的恢復具有重要的意義[8，9]。音樂療法通過唱歌、樂器演奏、音樂感知等途徑改善患兒的音樂感知能力，作為醫(yī)學心理學與音樂相結合的治療手段，音樂療法通過音樂音符、音樂感知性改善患兒對語音的認知能力，提高對語音的區(qū)別和辨別能力，可改善患兒聽覺言語康復效果。音樂療法通過音頻調整、旋律改變、音樂音調和音符輪廓的改變規(guī)律，有效提高語言發(fā)音清晰度并促進患兒聽覺能力的發(fā)展。音樂療法主要由音樂音符序列訓練和音樂定向支持康復訓練構成，可提高患兒對音樂的感知能力。研究證實，自然環(huán)境下對言語識別能力的要求低，音樂環(huán)境下的言語識別需要更集中注意音頻、樂譜上的微小差別，以提高患兒對言語和語調的感知能力[10]。聽覺言語神經系統(tǒng)具有可塑性，通過聲音信號的刺激，可增強言語的感知性，達到聽覺言語康復的目的。聲音從耳蝸向聽覺大腦皮層傳遞，皮層下神經元對外界聲音進行處理后形成人體對音樂和言語的感覺，形成言語感知[11]；聽力障礙患者的皮層下神經元在一定程度上受損，其神經元功能可通過聽覺訓練或其他康復訓練重塑；音樂是聽覺言語功能重塑的有效方式，音樂訓練能增強皮層下神經元對言語和音樂的感知功能[12]；音樂音符訓練是音樂訓練的重要組成部分，能提高人工耳蝸植入術后患者對言語和音色的識別能力[11]。

本研究結果顯示，訓練前，兩組患者CAP分級、SIR分級、聽覺言語識別能力比較差異無統(tǒng)計學意義；經聽覺言語康復訓練3、6、12個月后，兩組患兒CAP分級、SIR分級、聽覺言語識別能力較訓練前均有不同程度改善，且觀察組改善更明顯，觀察組訓練后3、6、12個月CAP分級最高可達6.95±0.34級、SIR最高達4.37±0.09級，聽覺言語識別能力最高達92.03±11.32分，均明顯優(yōu)于訓練前，而對照組患者僅訓練6、12個月后上述指標優(yōu)于訓練前，觀察組訓練3、6、12個月后，患兒CAP分級、SIR級和聽覺言語識別能力均明顯優(yōu)于對照組相同時間段。說明音樂療法可明顯改善人工耳蝸植入患兒術后聽覺言語康復效果，音樂音符訓練通過提高人工耳蝸植入術后患者對聲音旋律和音色的辨別能力，提高患者的生活質量。音樂音符聽辨訓練可提高患者對環(huán)境音、聲調、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)等語言識別能力，提高大腦皮層對聲音的感知性[12]。

綜上所述，音樂療法可明顯改善語前聾人工耳蝸植入術后患兒聽覺言語康復訓練效果，改善康復訓練后聽覺行為分級、言語可懂度分級和聽覺言語識別能力。

4 參考文獻

1 梁爽，劉思詩.聽力言語康復在人工耳蝸植入術后的應用及效果評估[J].聽力學及言語疾病雜志，2009,17：61.

2 蔡麗嬌，陳錦秀.音樂療法在失語癥康復中的應用[J].中華護理雜志，2012，47 ：766.

3 張宏征，錢宇虹，郭夢和，等.語前聾患兒人工耳蝸植入術后聽覺言語功能發(fā)育的觀察[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2013，21： 519.

4 李旭，陳陽，王方圓.內耳畸形人工耳蝸植入術后聽力言語康復效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：577.

5 冀飛，洪夢迪，韓東一，等.語前聾人工耳蝸植人患者聽覺和言語康復效果的問卷分級評估[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：584.

6 李郁明，梁勇，譚少珍.語前聾兒童康復訓練后聽覺能力的動態(tài)評估[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21：174.

7 李健鷹，李廣盛， 汪賀媛，等.音樂音符訓練提高助聽器配置青少年的音符聽辨能力的臨床研究[J].中國現代醫(yī)學雜志，2011，21：2 665.

8 孫長慧，胡瑞萍，白玉龍.音樂療法在言語康復中的應用進展[J].中國康復理論與實踐， 2013，19：623.

9 Schlaug G,Norton A,Marchina S,et al.From singing to speaking:facilitating recovery from nonfluent aphasia[J].Future Neurol, 2010,5:657.

10 Kim M,Tomaino CM.Protocol evaluation for effective music therapy for persons with nonfluent aphasia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2008,15:555.

11 Breier JI,Randle S,Maher LM,et al.Changes in maps of language activity activation following melodic intonation therapy using magnetoen- cephalography:two case studies[J]. J Clin Exp Neuropsychol,2010,32:309.

12 沈曉麗，管燕平，蔣功達，等.語前聾兒童人工耳蝸植入術后元音聲調發(fā)聲狀況分析[J].中國康復理論與實踐，2013，19：608.