楊松，肖泉，李林，潘少詠，蘭杰，劉海峰，廖光查，魏風(fēng)，胡北泉，吳靜，鐘仕茂

（1.廣西南寧市第一醫(yī)院，a神經(jīng)外科，b介入室，530022；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3.廣州軍區(qū)廣州陸軍總醫(yī)院腦病治療中心）

電解可脫微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤效果探討

楊松1a，肖泉2，李林3，潘少詠1b，蘭杰1a，劉海峰1a，廖光查1a，魏風(fēng)1a，胡北泉1a，吳靜1a，鐘仕茂1a

（1.廣西南寧市第一醫(yī)院，a神經(jīng)外科，b介入室，530022；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3.廣州軍區(qū)廣州陸軍總醫(yī)院腦病治療中心）

目的研究顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)電解可脫微彈簧圈（GDC）介入栓塞的安全性和有效性。方法30例顱內(nèi)動脈瘤患者（32處動脈瘤），25例表現(xiàn)為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例是未破裂動脈瘤。均采用血管內(nèi)介入治療。其中行單純GDC栓塞治療動脈瘤28處，支架輔助GDC栓塞治療4處。結(jié)果術(shù)后隨訪3～12個月，無一例發(fā)生再出血?；謴?fù)良好17例，中等7例，3例恢復(fù)不良，3例死亡。結(jié)論顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)GDC介入栓塞可減少出血、再出血的風(fēng)險。

顱內(nèi)動脈瘤；栓塞，治療性；支架

隨著血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)的成熟、栓塞材料的更新及三維數(shù)字減影血管造影（3D—DSA）技術(shù)的應(yīng)用，血管內(nèi)介入栓塞已成為顱內(nèi)動脈瘤重要治療手段甚至是首選方法［1］。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤可以降低其致殘率和病死率，其有效性已得到公認［1-3］。廣西南寧市第一醫(yī)院行血管內(nèi)電解可脫微彈簧圈（GDC）介入栓塞治療30例顱內(nèi)動脈瘤患

者（32處動脈瘤），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣西南寧市第一醫(yī)院2009年至2013年收治的顱內(nèi)動脈瘤患者30例，男10例，女20例。年齡32～77歲，平均57.47歲。初診或最后一次出血至入院時間1～7 d。25例患者臨床表現(xiàn)為急起頭痛、嘔吐，其中24例伴不同程度的意識障礙；1例此前就有類似病癥表現(xiàn)。5例是未破裂動脈瘤。依據(jù)Hunt-Hess分級：I級7例、Ⅱ級6例、Ⅲ級11例、Ⅳ級6例。

1.2 影像資料 全組行CT檢查，25例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例是未破裂動脈瘤。DSA檢查：動脈瘤32處，其中前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤15例，右大腦中動脈瘤（撕裂，夾層）1例，左、右后交通動脈瘤（2處）1例，左椎動脈夾層動脈瘤（2處）并基底動脈夾層1例。瘤體最大為14 mm×27 mm，最小2.5 mm×2.5 mm，瘤頸直徑為2～14 mm。在血管造影中18個動脈瘤顯示瘤體頂端有1～2個“最泡”，2個動脈瘤顯示瘤體側(cè)方有1個“小泡”。

1.3 治療方法 部分患者選用全身麻醉，Seldinger法穿刺右（或左）股動脈，行全腦血管造影。發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，退出造影管。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，微導(dǎo)管進入瘤腔并固定于瘤腔近瘤頸1／3處。根據(jù)瘤體及瘤頸的大小，選用相應(yīng)的GDC依次填入瘤腔。填塞完畢，作血管造影。在本組每例置GDC長度2～20 cm，每例2至7個，平均3.2個。左椎動脈夾層動脈瘤（2枚）并基底動脈夾層1例，寬頸動脈瘤2例，應(yīng)用Neurofolln（Neuroform支架2個，Enterprise支架2個）支架結(jié)合GDC栓塞。

1.4 術(shù)后處理 穿刺部位加壓包扎，下肢制動8 h。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素、腸溶阿司匹林等抗凝藥物。對于寬頸動脈瘤，還要術(shù)后予全身肝素化3 d。監(jiān)測出凝血時間，調(diào)整藥物劑量。術(shù)后3個月、1年復(fù)查腦血管造影。

2 結(jié)果

圖3 CT示栓塞術(shù)后影像

圖1 VAS評分在各時間咖的差異及隨時間的變化趨勢

2.1 栓塞效果 完全栓塞（無造影充盈）21例（65.63%），大部栓塞（少量造影劑充盈或少量殘余瘤）11例（34.39%）。1例在GDC放置后和電解離斷前，通過導(dǎo)引導(dǎo)管進行人工手推血管造影出現(xiàn)載瘤動脈痙攣，遠端末梢血管顯影略減少，收回第5枚GDC并將微導(dǎo)管退出動脈瘤后送至載瘤動脈痙攣處，經(jīng)微導(dǎo)管用罌粟堿局部灌注治療，載瘤動脈痙攣得到改善。2例在填塞最后一枚GDC時有彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，經(jīng)抗凝治療1個月無癥狀。1例在術(shù)畢拔微導(dǎo)管時不慎將彈簧圈拖出約0.5 cm漂浮于載瘤動脈內(nèi)，經(jīng)抗凝治療3個月無癥狀。2例在瘤頸處填塞最后一枚GDC時有三圈彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)左上肢乏力，經(jīng)抗凝24～48 h，然后抗血小板治療6～8周肌力恢復(fù)5級。

2.2 臨床效果 恢復(fù)良好17例，中等7例，3例恢復(fù)不良，3例死亡。術(shù)后頭痛癥狀持續(xù)5～10 d后緩解。死亡3例，1例系術(shù)后第9日出現(xiàn)嚴重心肌梗死，栓塞術(shù)前Hunt—hess分級為Ⅳ級。1例在放置GDC后載瘤動脈痙攣，經(jīng)微導(dǎo)管用罌粟堿局部灌注治療，瘤動脈狹窄得到改善，但術(shù)后并發(fā)嚴重腦血管痙攣，術(shù)后第6日死于腦干功能衰竭。另1例植物生存，1年后死于肺部感染。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3～12個月。發(fā)現(xiàn)左后交通動脈瘤復(fù)發(fā)l例，予以再次栓塞后治愈，其余未見動脈瘤復(fù)發(fā)及再破裂出血。

3 討論

GDC的成功研發(fā)將血管內(nèi)電解和電離血栓兩個過程結(jié)合，用于顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療［4］。既能可控性解離，又可以回收彈簧圈，顯著地提高了安全性和有效性。

3.1 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3.1.1 血管內(nèi)GDC栓塞術(shù)中動脈瘤破裂 在血管內(nèi)GDC栓塞動脈瘤術(shù)中最兇險的并發(fā)癥就是動脈瘤破裂出血，其發(fā)生率為2%～8%［5］。本組未發(fā)生動脈瘤破裂。

3.1.2 缺血性并發(fā)癥 GDC栓塞治療期間患者發(fā)生缺血性并發(fā)癥主要由彈簧圈疝入到載瘤動脈和血栓栓塞引起。本組共6例GDC時有一或三圈彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，經(jīng)抗凝治療1至3個月均未出現(xiàn)癥狀。疝入到載瘤動脈的一個或幾個彈簧圈與血栓栓塞性并發(fā)癥無必然聯(lián)系，臨床上只要患者對這種疝出耐受，僅給予充分抗凝24～48 h，然后抗血小板治療6～8周，觀察即可。有文獻報道血栓栓塞并發(fā)癥多達24%［6］。如果出現(xiàn)血栓栓塞，超選擇性溶栓可以使血管再通，可以在很大程度上逆轉(zhuǎn)廢用性神經(jīng)功能缺失。

3.2 寬頸動脈瘤，假性動脈瘤，椎動脈夾層動脈瘤的處理 本研究有左椎動脈夾層（2枚假性動脈瘤）并基底動脈夾層患者，應(yīng)用Enterprise支架2個、6枚彈簧圈進行栓塞，效果滿意（見圖1～3）。另3例寬頸動脈瘤患者，應(yīng)用支架（Neuroform支架1個，Enterprise支架1個）結(jié)合彈簧圈栓塞，栓塞效果滿意。支架-彈簧圈聯(lián)合技術(shù)可以對動脈瘤做到致密填塞，即使對手術(shù)難以夾閉的復(fù)雜、大型、寬頸或梭形動脈瘤能夠達到緊密填塞［7］。表明此種方法對于手術(shù)困難的動脈瘤是一種安全可行的選擇。

3.3 未破裂動脈瘤 對這些患者的治療處理存在爭議［8］。未破裂動脈瘤的特點是動脈瘤腔內(nèi)光滑GDC容易移位，往往需要支架-彈簧圈聯(lián)合技術(shù)才可以對動脈瘤做到致密填塞。

所有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者均給予尼莫地平治療。尼莫地平可能有保護神經(jīng)元、收縮小動脈、升高腦組織“微循環(huán)”中的血流量以及減少血小板的聚集等作用［9］。本組對25例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，常規(guī)應(yīng)用尼莫地平長達1個月。

（本文圖1～3見封三）

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R651.122

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.024

2014-03-10）

廣西自然科學(xué)基金資助項目（桂科自0728086）

楊松，副主任醫(yī)師，Email：yang3shu＠126.com

肖泉，主任醫(yī)師，Email：gxqyyxiaoquan＠163.com