李艷菊

【摘要】 羊水栓塞是產(chǎn)科最嚴(yán)重、最急劇、最難控制的并發(fā)癥，發(fā)病急，變化快，發(fā)生率1：20000，但產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%[1]，其中有一半死于發(fā)病1h之內(nèi)[2]。胎盤植入并發(fā)羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中是發(fā)生誘因。觀察不仔細(xì)，搶救不及時，短時間內(nèi)可發(fā)生死亡，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理是搶救成功的關(guān)鍵。2014年1月在我院診治的疤痕子宮胎盤植入并羊水栓塞、DIC1例總結(jié)分析其發(fā)病因素與臨床處理方法，與疤痕子宮有密切關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；胎盤植入；羊水栓塞；DIC

文章編號：1004-7484（2014）-06-3177-01

1 病例匯報

患者女，39歲，已婚，漢族，入院日期2014-01-07.主訴：停經(jīng)38+4周，下腹墜脹不適半天。T36.2℃，P72次/分，R18次/分，Bp125/85mmHg現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2013年4月10日，預(yù)產(chǎn)期：2014年1月17日。停經(jīng)40天查尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。孕早期無感冒、服藥史。停經(jīng)4個月感胎動，至今良好。孕早、中期產(chǎn)前篩查為低危。孕期50g糖篩查正常，胎兒心臟彩超未見異常。產(chǎn)前檢查數(shù)次，在本醫(yī)院進(jìn)行，無特殊處理。孕期無頭痛，頭暈、視物模糊，無心慌、心悸、呼吸困難。下腹墜脹不適半天，無陰道流血，無陰道流液。門診以“38+4周妊娠”收入院?；颊咦匀焉镆詠?，飲食、睡眠可，大小便無異常。既往身體健康。無高血壓、腎炎、糖尿病等慢性病史，無結(jié)核、肝炎等傳染病史，無外傷史，11年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，3年前因“不孕癥”行腹腔鏡手術(shù)，無藥物、食物過敏史，無輸血史，個人無不良嗜好。月經(jīng)史：15歲3-4/30-40天，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，白帶無異味。婚育史：25歲結(jié)婚，丈夫現(xiàn)年40歲，身體健康。3次人人工流產(chǎn)史，1次剖宮產(chǎn)史。否認(rèn)遺傳病家族史。

患者因“38+5周妊娠、疤痕子宮”于1月8號上午10：15在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見：子宮與前腹壁、膀胱粘連，子宮前壁下1/2及膀胱底部廣泛密集血管網(wǎng)，血管充盈明顯，暗紅色，面積約20×20cm。切開子宮，迅速娩出足月女嬰，新生兒評分為10分。檢查胎盤粘連植入于子宮下段瘢痕處，面積約14×14cm，子宮下段肌層菲薄、部分組織缺損。胎盤粘連、胎盤植入剝離困難，徒手剝離胎盤，子宮下段收縮差，出血兇猛，隨即患者出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，意識喪失，血壓下降，考慮羊水栓塞、產(chǎn)后出血、胎盤粘連、胎盤植入，立即開通3條靜脈通路，給予地塞米松45mg、氫化可的松200mg靜推，罌粟堿90mg入液靜滴及縮宮、補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血等對癥治療，急查血常規(guī)、凝血四項，同時匯報院領(lǐng)導(dǎo)。宮體注射縮宮素60u，積極按摩子宮，出血明顯減少后縫合子宮切緣，溫鹽水紗布熱敷子宮。患者于10分鐘后意識恢復(fù)，SPO2一直維持在98-100，血壓60/35mmHg。脈搏154次/分，給予多巴胺40mg靜滴升壓、輸新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，改善凝血機(jī)制。給予強(qiáng)心、利尿、糾酸、抗感染等搶救措施。期間多次與患者家屬交代搶救情況?；颊咦訉m下段仍收縮差，出血量多，血液不凝，此時估計出血量約3800ml，血壓60/40mmHg，脈搏138次/分。為挽救患者生命，建議切除子宮，征得患者家屬同意并簽字，遂行子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)附件。腹部留置引流管。手術(shù)較順利，患者共出血約4600ml，補(bǔ)液4300ml，輸血漿1800ml，紅細(xì)胞懸液22u，冷沉淀10u，血小板2治療量。于16：00患者病情趨于穩(wěn)定，面色紅潤，神志清晰，脈搏109次/分，血壓平穩(wěn)，維持在90-120/60-90mmHg之間，尿管通暢，尿量共約3150ml，色清。病人于17：20安返病房。回房血壓110/60mmHg。

1月9號患者神清，已進(jìn)流食，無不適主訴，體溫36.3℃，心率66次/min，血壓111/62mmHg，血氧飽和度99%.尿管通暢，尿色清。下肢水腫。予抗感染治療，糾正貧血及低蛋白血癥?？鼓委?，營養(yǎng)支持。1月10日：拔除尿管，小便自解，已排氣，傷口無紅腫滲出。1月15號刀口拆線，無異常，1月16日患者痊愈出院，囑禁性生活3個月，1個月后復(fù)查，不適隨診。

2 病理診斷結(jié)果

子宮體前壁下段粘連胎盤組織伴肌層內(nèi)查見胎盤絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合胎盤粘連伴胎盤植入；血涂片檢查回示查見羊水有形成分，可明確診斷。

3 討 論

從血涂片中找羊水成分不敏感，速度慢，國內(nèi)外多主張主要根據(jù)羊水栓塞的典型癥狀和體征給予診斷，邊診斷邊治療對及早、有效救治患者起到積極作用[3]。本院的輔助檢查設(shè)備未完善，該例患者在積極對癥處理后仍出血不止，立即行子宮切除術(shù)，達(dá)到及時去除病因的目的，這應(yīng)該是此例搶救成功的關(guān)鍵；如果能在發(fā)病10分鐘內(nèi)使用肝素，把羊水栓塞控制在早期的高凝狀態(tài)，搶救更主動。

綜上所述該患者搶救成功，關(guān)鍵是：術(shù)中診斷羊水栓塞后果斷切除子宮去除病因，尤其在基層醫(yī)院，搶救藥品、血源等儲備不足及設(shè)備不完善的條件下，切除子宮是最好的救治辦法；該病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及早使用肝素、新鮮冰凍血漿是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 豐有吉，沈鏗，馬丁，等.婦產(chǎn)科學(xué).第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2] Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al.Amniotic fluid embolism：analysis of the national registry [J].Am J Obstet Gynecol，1995，172：1158-1169.

[3] 張小勤.羊水栓塞14例臨床診治結(jié)果與分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（5）：385.