崔利華，山磊，楊宇琦

首次腦卒中后6個(gè)月內(nèi)肢體痙攣情況調(diào)查

崔利華，山磊，楊宇琦

目的調(diào)查首次腦卒中后6個(gè)月患者肢體痙攣發(fā)生的情況。方法對(duì)2012年3月～2013年12月因腦卒中住院的355例患者，應(yīng)用改良Ashworth量表(MAS)分別于發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果痙攣發(fā)生率1個(gè)月時(shí)是42.7%，3個(gè)月和6個(gè)月分別達(dá)到63.7%和65.7%。上下肢痙攣的發(fā)生率在3個(gè)月時(shí)達(dá)到最高水平。上肢重度痙攣的發(fā)生率高于下肢。不同損傷部位及不同年齡組間痙攣發(fā)生率無顯著性差異。結(jié)論腦卒中后肢體痙攣通常在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，上肢痙攣的發(fā)生率明顯高于下肢。

腦卒中；痙攣；調(diào)查

[本文著錄格式]崔利華，山磊，楊宇琦.首次腦卒中后6個(gè)月內(nèi)肢體痙攣情況調(diào)查[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12): 1144-1146.

腦卒中已經(jīng)成為發(fā)病率和死亡率的首要病因。2003年世界衛(wèi)生組織公布的全球最大的心血管病10年協(xié)作研究顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率為250/10萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)[1]。而大部分腦卒中幸存者都會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙和其他上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的臨床表現(xiàn)，其中痙攣是最常見的癥狀之一。痙攣可影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，引起疼痛、皮膚損傷、關(guān)節(jié)攣縮，可以使患者產(chǎn)生異常姿勢(shì)，降低患者日常生活能力，同時(shí)增加看護(hù)者的負(fù)擔(dān)。痙攣的發(fā)生、病理生理以及對(duì)患者功能的影響仍然是研究的熱點(diǎn)[2-5]。本研究調(diào)查首次腦卒中后6個(gè)月內(nèi)，患者肢體痙攣的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者來自2012年3月～2013年6月因腦卒中在北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的患者。評(píng)定完成的最后時(shí)間為2013年12月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；③首次發(fā)病，且病程＜30 d；④除外其他影響肌張力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)其他影響肌張力的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②不能完成評(píng)定。入選患者一般情況見表1。

表1 入選患者的一般情況(n=355)

1.2 評(píng)定方法

應(yīng)用改良的Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分別于發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。患者任一關(guān)節(jié)MAS≥1，均為發(fā)生痙攣；MAS≥2為中重度痙攣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。痙攣發(fā)生率的比較均采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

152例(42.8%)患者在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生痙攣，3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)發(fā)生率顯著增加(P＜0.001)，分別達(dá)到226例(63.7%)和233例(65.6%)。3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率無顯著性差異。

2.1 上下肢比較

上肢和下肢痙攣發(fā)生率均在3個(gè)月時(shí)達(dá)到較高水平，到6個(gè)月時(shí)一直處于較平穩(wěn)的情況。但各期上肢痙攣的發(fā)生率都顯著高于下肢(P＜0.001)。見表2。

上肢中重度痙攣的發(fā)生率略高于下肢，到6個(gè)月時(shí)有顯著性差異(P＜0.01)。見表3。

表2 上下肢痙攣發(fā)生率比較(n)

表3 上下肢中重度痙攣發(fā)生率比較(n)

2.2 不同部位損傷比較

3個(gè)月時(shí)，大腦不同部位損傷痙攣的發(fā)生率略有不同?；坠?jié)、腦葉、額顳頂葉和丘腦損傷后，痙攣發(fā)生率都達(dá)60%以上，而腦干損傷后痙攣發(fā)生率達(dá)50%。單純小腦損傷不會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣。除外小腦損傷的患者，其他部位的腦損傷后痙攣發(fā)生率無顯著性差異(P=0.166)。見表4。

2.3 不同年齡組比較

根據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提出年齡分段，將患者分為青年組(≤44歲)，中年組(45～64歲)，老年組(≥65歲)。3個(gè)月時(shí)，3個(gè)年齡組間痙攣發(fā)生率比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表4 大腦不同部位損傷痙攣發(fā)生率比較[n(%)]

表5 不同年齡組痙攣發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

Sommerfeld等調(diào)查，腦卒中后3個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率為28%[6]。Urban等報(bào)道，211例首次發(fā)病并伴有偏癱的腦卒中患者，6個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率為43%[7]。Lundstrom等報(bào)道，49例腦卒中患者6個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率23%[8]。我們的研究結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外水平。國(guó)內(nèi)陸敏等調(diào)查，腦卒中患者6個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率達(dá)80%[9]。

這種情況可能有以下幾個(gè)原因。①國(guó)外大多數(shù)腦卒中患者都可享受住院康復(fù)。在英格蘭，50%～70%的腦卒中患者住院康復(fù)；在瑞典和德國(guó)，這一比例幾乎達(dá)到95%[10]。我國(guó)腦卒中患者住院康復(fù)的比例未見報(bào)道，但住院康復(fù)的患者大多為中重度障礙患者。因此，樣本來源不同可能是原因之一。②康復(fù)治療策略不同。各個(gè)國(guó)家甚至各個(gè)醫(yī)院采取的康復(fù)措施不同也可能是本研究中痙攣發(fā)生率高的原因。

本研究中，腦卒中后肢體痙攣發(fā)生率在3個(gè)月時(shí)達(dá)到較高水平，到6個(gè)月時(shí)無明顯變化。考慮是因?yàn)镸AS評(píng)價(jià)痙攣無法區(qū)分反射興奮性增高和軟組織生物特性這兩方面因素。雖然腦卒中后反射興奮性逐漸增高，在3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰后逐漸減弱，但隨著時(shí)間的推移，生物特性，如軟組織攣縮等因素所占的比例會(huì)有所增加[10]。

不同的研究中，痙攣發(fā)生率的變化也不盡相同。Kong等的研究顯示，3個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率為33%，6個(gè)月時(shí)為43%[11]。而Wissel等的研究顯示，1～3個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率是27%，6個(gè)月時(shí)略下降為22%[12]?？紤]這可能與各個(gè)研究中康復(fù)治療的長(zhǎng)期措施不同有關(guān)，包括口服藥物的應(yīng)用、是否堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練等。

我們還觀察到，無論在哪一時(shí)間點(diǎn)，上肢痙攣的發(fā)生率都高于下肢。這與大部分研究結(jié)果一致[6,8,13-14]。原因目前還不太明確，可能與上肢，特別是手在大腦皮質(zhì)功能區(qū)投射面積較大，下行纖維中支配精細(xì)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元更多，腦卒中后受到損傷的概率更大有關(guān)。

從中重度痙攣(MAS≥2)的發(fā)生率來看，上肢的發(fā)生率也高于下肢。但這種差異直到發(fā)病后6個(gè)月才有顯著性?？紤]這可能是因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，肢體軟組織生物特性的改變逐漸成為痙攣的主要原因。

雖然基底節(jié)、腦葉、額顳頂葉和丘腦損傷后痙攣的發(fā)生率都達(dá)到了60%以上，而腦干損傷后痙攣的發(fā)生率只有50%，但統(tǒng)計(jì)分析顯示并無顯著性差異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌張力的調(diào)控十分復(fù)雜，大腦皮層、錐體系、錐體外系、丘腦、腦干、小腦和脊髓均參與肌張力的調(diào)節(jié)。任何部位的損傷都會(huì)造成調(diào)控運(yùn)動(dòng)的興奮性系統(tǒng)和抑制性系統(tǒng)的不平衡，所以除小腦外，其他部位損傷后痙攣的發(fā)生率均未見顯著性差異。

單純小腦損傷不引起肌肉痙攣。小腦根據(jù)功能可分為前庭小腦、脊髓小腦和皮層小腦。其中前庭小腦主要調(diào)節(jié)眼球活動(dòng)和平衡功能，皮層小腦參與精巧動(dòng)作的形成，對(duì)肌張力影響很小。脊髓小腦由小腦前葉和后葉的中間帶區(qū)構(gòu)成，與肌緊張調(diào)節(jié)有關(guān)。在進(jìn)化過程中，肌緊張抑制作用逐漸減弱，而促進(jìn)作用逐漸占主要地位。因此，小腦損傷后肢體表現(xiàn)為肌張力降低，而不是痙攣。

以往有研究顯示，痙攣發(fā)生率可能與發(fā)病年齡有關(guān)，年輕患者痙攣發(fā)生率更高[8,14]。原因并不清楚，考慮反射興奮性會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，所以老年人病理性反射的興奮性比年輕者低。但本研究顯示，不同年齡組間痙攣發(fā)生率無顯著性差異?？紤]本研究中患者僅來源于本院，以及樣本量不大，可能是與國(guó)外研究結(jié)果不同的原因。

本研究提示，針對(duì)肢體痙攣的預(yù)防和治療仍然是整個(gè)康復(fù)中非常重要的一環(huán)，特別是上肢痙攣，需要得到更多關(guān)注。

腦卒中后痙攣的流行病學(xué)研究是一項(xiàng)非常困難的工作，影響因素較多。本研究也存在一些局限性。入選患者均來自同一醫(yī)院，不能代表腦卒中患者整體情況；由于是回顧性研究，所以資料不很完整；入選患者抗痙攣治療不同，會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

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Incidence of Spasticity after First Stroke within 6 Months

CUI Li-hua,SHAN Lei,YANG Yu-qi.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the incidence of spasticity 6 months after first stroke.Methods355 patients hospitalized from March 2012 to December 2013 were assessed with the modified Ashworth Scale 1 month,3 months,and 6 months after stroke.ResultsThe incidence of spasticity was 42.7%in the 1st month,and increased to 63.7%and 65.7%3 and 6 months after stroke,respectively.The incidence of spasticity was the most 3 months after stroke both in arms and legs.The incidence of moderate to severe spasticity was more in the arms than in the legs.There was no significant difference at incidence of spasticity among foci and ages.ConclusionSpasticity usually occurs within 3 months after stroke,and more frequent in the upper limb than lower limb.

stroke;spasticity;investigation

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.011

R743.3

A

1006-9771(2014)12-1144-03

2014-03-04

2014-03-25)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)系，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)1科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：崔利華(1971-)，女，漢族，山東掖縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中康復(fù)。