徐思維，繆蕓，郁嫣嫣，瞿強(qiáng)，陳文華

體外沖擊波緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣的效果

徐思維，繆蕓，郁嫣嫣，瞿強(qiáng)，陳文華

目的觀察體外沖擊波對腦卒中后肱二頭肌痙攣的治療效果。方法12例腦卒中后肱二頭肌痙攣患者分成對照組(n= 6)和治療組(n=6)。治療組予單次體外沖擊波治療，對照組予安慰性治療。兩組患者在治療前、治療后即刻采用改良Ashworth量表(MAS)、上肢肩肘部分Fugl-Meyer評分(FMA)進(jìn)行評定，表面肌電圖測定肘伸展最大等長收縮時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌的積分肌電值及協(xié)同收縮率。結(jié)果治療組治療后MAS、FMA評分，肱二頭肌積分肌電值及協(xié)同收縮率均較治療前改善(P＜0.05)，并優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論體外沖擊波可以即刻緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣，降低肘伸展時(shí)肱二頭肌的協(xié)同激活水平及協(xié)同收縮率，改善上肢運(yùn)動功能。

腦卒中；痙攣；體外沖擊波療法；上肢；運(yùn)動功能；表面肌電圖

[本文著錄格式]徐思維，繆蕓，郁嫣嫣，等.體外沖擊波緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014, 20(12):1140-1143.

痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥，常伴有隨意運(yùn)動障礙，并可以引起攣縮、肌無力、疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動和生活質(zhì)量。目前治療痙攣的方法包括牽伸、口服抗痙攣藥物、局部神經(jīng)化學(xué)阻滯、鞘內(nèi)注射巴氯芬、外科手術(shù)等。這些方法雖然有治療效果，但在有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等方面都存在各自的缺陷。研究高效、低廉、副作用少的痙攣治療方法為當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)科的重要課題之一。

20世紀(jì)80年代以來，體外沖擊波先后被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石和肌骨系統(tǒng)疾病，成為許多疾病的首選治療方式[1]。近年國內(nèi)外有報(bào)道，體外沖擊波具有緩解痙攣的作用[2-6]。本研究擬通過表面肌電圖分析肱二頭肌肌張力的變化及肘伸展時(shí)肱二頭肌的協(xié)同收縮情況，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動量表，綜合評定放散式體外沖擊波緩解腦卒中后肱二頭肌痙攣的即時(shí)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2014年2月就診于上海市松江區(qū)樂都醫(yī)院康復(fù)科的腦卒中患者12例，其中男性8例，女性4例；年齡36～81歲，平均(61.92±12.03)歲；病程2～19個(gè)月，平均(9.17±5.18)個(gè)月；腦梗死8例，腦出血4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①偏癱側(cè)上肢屈肌痙攣模式，肱二頭肌改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)Ⅱ級及以上；②偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)Brunnstrom分級Ⅱ～Ⅳ級；③偏癱側(cè)上肢肌力≥Ⅱ級；④臨床病情穩(wěn)定；⑤無明顯認(rèn)知障礙；⑥同意參加體外沖擊波治療并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受口服抗痙攣藥物、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)及手術(shù)等治療；②并發(fā)嚴(yán)重心臟病、心律失常及高血壓患者；③安裝有心臟起搏器患者；④凝血功能障礙及血栓形成患者；⑤腫瘤患者；⑥局部感染及皮膚破潰患者。

采用簡單隨機(jī)分組。根據(jù)入院時(shí)間將受試對象依次編號，通過隨機(jī)數(shù)字表所查到的隨機(jī)數(shù)字按照1～12排列，使末位為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)序號的受試對象分配至對照組，末位為雙數(shù)或零者所對應(yīng)的受試對象分配至治療組，每組6例。兩組在年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等各方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

體外沖擊波治療采用XY-K-Shockmaster-500體外沖擊波治療儀(安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)。采用R15治療探頭，直徑15 mm，最大治療深度35 mm。治療組患者取平臥位，患側(cè)上肢呈中立位，觸摸肱二頭肌位置并標(biāo)記；酒精棉擦拭肱二頭肌表皮，均勻涂以耦合劑；對治療探頭施加中高強(qiáng)度壓力，使其緊貼肌腹。沖擊波壓強(qiáng)0.2 MPa，頻率8 Hz，沖擊1500次。對照組患者治療部位皮膚不涂以耦合劑，壓強(qiáng)0.1 MPa，沖擊頻率與次數(shù)同治療組，在皮膚與探頭之間予厚層棉布阻隔，對治療探頭不施加壓力。

1.3 評定

兩組患者分別在治療前、治療后即刻由同一名對分組情況不知情的醫(yī)師進(jìn)行評定。

1.3.1 MAS分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。分級越高，痙攣程度越重。

1.3.2 上肢肩肘部分Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動和反射亢進(jìn)，總分36分[7]。

1.3.3 表面肌電圖(surface electromyograhy,sEMG)采用SEMG-8表面肌電采集系統(tǒng)(上海諾誠公司)，電極為Ag-AgCl心電監(jiān)護(hù)電極?；颊咦唬{(diào)整治療桌及座椅高度，被測肘關(guān)節(jié)呈45°屈曲位，腕關(guān)節(jié)處于中立位，使用寬布帶將前臂固定于治療桌上，電極放置在肱二頭肌、肱三頭肌上[8]。采集頻率2000 Hz，共模抑制比(common mode rejection ratio,CMRR)110 dB，增益1000，噪聲＜l μV。信號經(jīng)16 bit模數(shù)轉(zhuǎn)換器(AD)將原始數(shù)據(jù)儲存在電子計(jì)算機(jī)中，應(yīng)用表面肌電分析軟件進(jìn)行信號處理，分析窗口為500點(diǎn)。測試前訓(xùn)練1min，以幫助患者熟悉測試過程。測試時(shí)囑患者用最大力量伸展肘關(guān)節(jié)，即做最大等長收縮(maximum isometric voluntary contraction,MIVC)動作10 s，每次記錄20 s，收縮前后5 s的記錄作為基礎(chǔ)對照。測試3次，每次中間休息5min[9]，取最大值。分析項(xiàng)目包括肘伸展MIVC時(shí)肱二頭肌、肱三頭肌的積分肌電值(integrated electromyogram,iEMG)，計(jì)算協(xié)同收縮率(cocontraction ratio)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MAS

治療前兩組間肱二頭肌MAS評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組MAS評分較治療前降低(P＜0.05)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)。治療后治療組肱二頭肌MAS評分較對照組降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肱二頭肌MAS評分比較

2.2 FMA

治療前兩組間FMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組FMA評分較治療前提高(P＜0.05)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)。治療后治療組FMA評分較對照組提高(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分比較

2.3 sEMG

治療前，兩組iEMG和協(xié)同收縮率均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組肱二頭肌iEMG、協(xié)同收縮率下降(P＜0.05)；對照組肱二頭肌、肱三頭肌iEMG，協(xié)同收縮率與治療前均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組肱二頭肌iEMG、協(xié)同收縮率較對照組降低(P＜0.05)。見表4～表6。

表4 兩組治療前后肱二頭肌iEMG比較(μVs)

表5 兩組治療前后肱三頭肌iEMG比較(μVs)

表6 兩組治療前后協(xié)同收縮率比較(%)

3 討論

沖擊波是能量突然釋放而產(chǎn)生的在極短時(shí)限內(nèi)達(dá)到極高峰值壓力的三維壓力脈沖，是一種兼具聲學(xué)、光學(xué)、力學(xué)特性的機(jī)械波。沖擊波進(jìn)入人體后，由于介質(zhì)密度的變化，會在不同介質(zhì)的界面處產(chǎn)生很強(qiáng)的應(yīng)力作用，進(jìn)而產(chǎn)生一系列物理及生物效應(yīng)發(fā)揮其治療作用，包括機(jī)械效應(yīng)、壓電效應(yīng)、空化效應(yīng)等[10]。國內(nèi)外許多研究利用體外沖擊波緩解腦卒中、腦癱等所致的痙攣，取得了良好的效果[2-6]。本研究顯示，放散式體外沖擊波治療后，治療組肱二頭肌痙攣程度與對照組相比降低，說明放散式體外沖擊波對腦卒中后肱二頭肌痙攣具有即時(shí)的緩解作用。

表面肌電圖可以了解肌肉活動的整體功能，可以記錄主動肌和拮抗肌在動作控制過程中的收縮情況[11]。肌電積分可以反映單位時(shí)間內(nèi)肌肉放電總量，主要用于分析肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性；協(xié)同收縮率指拮抗肌在主動肌收縮過程中所占的比例。拮抗肌協(xié)同收縮率增加是腦卒中患者普遍存在的現(xiàn)象[11]。本研究顯示，放散式體外沖擊波治療可以減少肘伸展時(shí)肱二頭肌的過度收縮，降低協(xié)同收縮率，有利于肘關(guān)節(jié)主動活動；且未對肱三頭肌的主動收縮產(chǎn)生顯著影響。

放散式體外沖擊波療法可使痙攣得到暫時(shí)緩解；當(dāng)屈肌痙攣得到緩解時(shí)，伸肌力量會相對的增強(qiáng)，這為偏癱患者體驗(yàn)正常的運(yùn)動模式提供了可能。放散式體外沖擊波療法還可以即時(shí)改善肘屈伸肌群的協(xié)調(diào)功能，有效降低肘屈肌群的協(xié)同激活水平，提高對拮抗肌協(xié)同收縮的控制能力，從而改善腦卒中患者的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。本研究結(jié)果表明，放散式體外沖擊波治療后，治療組上肢FMA評分肩肘部分顯著高于對照組，提示體外沖擊波可以促進(jìn)上肢運(yùn)動功能恢復(fù)。

目前觀察體外沖擊波緩解腦卒中肱二頭肌痙攣效果的資料非常有限。Troncati等選取12例腦卒中上肢痙攣患者進(jìn)行兩個(gè)療程聚焦式體外沖擊波治療，治療部位包括肘屈肌、肩內(nèi)收肌、腕屈肌和指屈肌，治療后即刻各痙攣肌MAS評分均明顯下降，治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，肘屈肌MAS評分無明顯改善，肩內(nèi)收肌、腕屈肌和指屈肌MAS評分仍明顯下降；治療后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月，上肢FMA評分明顯改善[3]。該研究中，體外沖擊波緩解痙攣和改善運(yùn)動功能的結(jié)論與本研究一致。該研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波緩解肘屈肌痙攣的遠(yuǎn)期療效與其他痙攣肌相比較差，說明體外沖擊波療法緩解痙攣的療效除了與沖擊波類型、沖擊部位、治療參數(shù)有關(guān)外，還可能與靶肌肉的容積大小有關(guān)。

林歆等將30例上肢痙攣的偏癱患者分為對照組和治療組，對照組進(jìn)行綜合康復(fù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行4次放散式體外沖擊波治療，治療部位為肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌，沖擊波壓力強(qiáng)度0.15MPa，每痙攣肌各2000次，發(fā)現(xiàn)在第4次沖擊后以及隨訪時(shí)，治療組上肢FMA評分較對照組改善[6]。該研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波對運(yùn)動功能的改善作用不會在早期出現(xiàn)，與本研究的結(jié)論有差異；這可能是因?yàn)樵撗芯渴褂肍MA上肢部分評估上肢運(yùn)動功能，而治療部位僅為肱二頭肌、旋前圓肌、腕屈肌，對肩、手功能的影響較小，因此治療后即刻運(yùn)動功能無顯著改善。此外也可能和該研究的治療強(qiáng)度、沖擊次數(shù)、治療頻率等差異有關(guān)。

目前沖擊波作用于肌肉痙攣的機(jī)制尚不明確。一氧化氮(NO)是一種非經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)，參與神經(jīng)肌肉接頭以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要生理功能，對神經(jīng)信號傳遞有重要作用。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，體外沖擊波可以通過酶促途徑和非酶途徑促進(jìn)NO合成[12-13]。Kenmoku等發(fā)現(xiàn)，0.18 mJ/mm2能量密度的沖擊波可以使兔小腿肌肉乙酰膽堿受體明顯變性，復(fù)合運(yùn)動動作電位波幅明顯降低，提示沖擊波可能引起神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)傳導(dǎo)的瞬態(tài)功能障礙[14]。另一種解釋是，體外沖擊波可能通過對肌腱的振動刺激降低脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，但是在臨床研究[2,5,15]中，并沒有發(fā)現(xiàn)F波或H反射的明顯改變，說明沖擊波的機(jī)械振動刺激可能不是緩解痙攣的主要機(jī)制。

痙攣肌肉肌張力增高的因素包括牽張反射和軟組織內(nèi)在特性的改變[16]。肌肉長期痙攣會引起肌肉慢性纖維化和僵硬。沖擊波輸入到人體，在通過不同介質(zhì)時(shí)，會在交界面產(chǎn)生不同程度的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，包括拉應(yīng)力和剪切力，可以松解軟組織。有臨床研究報(bào)道，沖擊波可以抑制慢性痙攣肌肉的纖維化，并改善其黏彈性[17-18]。

綜上所述，本研究顯示，放散式體外沖擊波可以即刻緩解腦卒中肱二頭肌痙攣，降低肘伸展時(shí)肱二頭肌的協(xié)同激活水平及協(xié)同收縮率，改善上肢運(yùn)動功能。由于相關(guān)因素的限制，本研究觀察病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，將在下一步研究中加大樣本含量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave on Spasticity of Biceps Brachii after Stroke

XU Si-wei,MIAO Yun,YU Yan-yan,QU Qiang, CHEN Wen-hua.Department of Rehabilitation Medicine,the First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China

ObjectiveTo observe the effects of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)on spasticity of biceps brachii after stroke.Methods12 patients with spasticity of biceps brachii after stroke were divided into control group(n=6)and ESWT group(n=6).The ESWT group received a session of ESWT and the control group received placebo treatment.All patients were assessed before and immediately after treatment,including integrated electromyogram(iEMG)and co-contraction ratio during maximum isometric voluntary contraction(MIVC) of elbow extension with surface electromyography,the modified Ashworth Scale(MAS)and content of shoulder and elbow of Fugl-Meyer Assessment(FMA).ResultsThe scores of MAS and FMA,the iEMG and the cocontraction ratio of biceps brachii improved in the ESWT group after the treatment(P＜0.05),and improved more than those in the control group(P＜0.05).ConclusionESWT can immediately relieve the spasticity of biceps brachii,inhibit the cocontraction of biceps brachii during elbow extension and improve the motor function of upper limb in patients post stroke.

stroke;spasticity;extracorporeal shock wave therapy;upper limb;motor function;surface electromyography

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.010

R743.3

A

1006-9771(2014)12-1140-04

2014-05-07

2014-06-16)

上海市科委2011年度“科研創(chuàng)新行動計(jì)劃”生物醫(yī)藥領(lǐng)域產(chǎn)學(xué)研醫(yī)合作項(xiàng)目(No.11DZ1921307)。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200080。作者簡介：徐思維(1989-)，男，江蘇徐州市人，漢族，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：陳文華(1957-)，女，漢族，碩士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)治療專業(yè)委員會副主任委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員，上海物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)，骨科與內(nèi)科康復(fù)。E-mail:chen.wh@163.com。