張勃，丁玎，呂立

本體感覺(jué)訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能及平衡的影響

張勃，丁玎，呂立

目的探討本體感覺(jué)訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能及平衡的影響。方法40例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上增加本體感覺(jué)訓(xùn)練和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，共6周。治療前后采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer評(píng)定(FMA)下肢運(yùn)動(dòng)功能部分、Holden功能步行分級(jí)(FAC)、Berg平衡量表(BBS)、計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(TUGT)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療后，兩組患者FMA、FAC、BBS、TUGT評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論增加本體感覺(jué)訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可進(jìn)一步提高腦卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能。

腦卒中；偏癱；本體感覺(jué)訓(xùn)練；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練；下肢；運(yùn)動(dòng)功能；平衡

[本文著錄格式]張勃，丁玎，呂立.本體感覺(jué)訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能及平衡的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12):1109-1112.

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病后常常遺留不同程度功能障礙，其中下肢功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，是康復(fù)治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。大部分腦卒中偏癱患者會(huì)伴有本體感覺(jué)的損傷或缺失，本體感覺(jué)的損傷會(huì)導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)能力降低及平衡能力受損[1-2]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是近年康復(fù)領(lǐng)域引入的一種較新的訓(xùn)練技術(shù)，在體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中廣為應(yīng)用[3]。本研究觀察本體感覺(jué)訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2014年3月在本科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者40例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)??；②病程≤6個(gè)月，病情穩(wěn)定；③能完成交流并配合指令；④能獨(dú)立完成坐站轉(zhuǎn)換，患肢負(fù)重達(dá)到體重的50%以上，能維持靜態(tài)站姿(可以扶持)至少10min；⑤下肢Brunstrom分級(jí)Ⅲ級(jí)以上；⑥知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后生命體征不穩(wěn)定或伴有意識(shí)障礙；②并發(fā)嚴(yán)重的高血壓、心臟病等，不能完成訓(xùn)練任務(wù)；③并發(fā)嚴(yán)重的骨科疾??；④有精神障礙史、抑郁病史或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、視覺(jué)障礙、溝通障礙等不能配合治療。

入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者一般資料(年齡、性別、卒中類(lèi)型、卒中側(cè)別)比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。治療前治療組下肢本體感覺(jué)減退15例，對(duì)照組14例(P＞0.05)；兩組患者股四頭肌改良Ashworth量表評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40min，每周5次。治療組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20min，本體感覺(jué)訓(xùn)練10min和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練10min，每周5次。共6周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

包括早期良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、翻身和橋式運(yùn)動(dòng)、選擇性屈髖訓(xùn)練、選擇性伸膝訓(xùn)練、股四頭肌和股二頭肌肌力訓(xùn)練、床邊坐站訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、偏癱側(cè)下肢負(fù)重、上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)、平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)行走、戶外活動(dòng)等。

1.2.2 本體感覺(jué)訓(xùn)練

采用PROKIN 3.0康復(fù)系統(tǒng)(意大利Tecnobody公司)進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練[5]。阻力5檔(共10檔)，去除靜態(tài)鎖；電子平臺(tái)傾斜角度設(shè)置為前、后、左、右各5°，去除靜態(tài)鎖。患者穿薄棉質(zhì)襪，將患足輕輕置于平臺(tái)上，健足站立于與平臺(tái)等高的固定支持臺(tái)上，雙手握住位于體前的支撐架。采取50%～60%負(fù)重體位。根據(jù)治療前本體感覺(jué)評(píng)定結(jié)果，按照程序自動(dòng)提示的訓(xùn)練方案，在Freeman平板上進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練，包括直線單足控制、斜線單足控制、圓周單足控制3種訓(xùn)練程序。每種訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者熟練情況設(shè)為2～4min，依次完成3種訓(xùn)練程序。

1.2.3 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

1.2.3.1 腹肌訓(xùn)練

患者將健側(cè)腿置于床上，側(cè)坐于床。身體挺直，將重心向患側(cè)傾斜并保持于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。治療師扶持患者患側(cè)上肢，抑制聯(lián)合反應(yīng)，引導(dǎo)患者后仰至與床面成45°?；颊吆诵姆€(wěn)定性較弱時(shí)，先進(jìn)行主動(dòng)后仰平移訓(xùn)練。腹部力量提高后，進(jìn)行主動(dòng)后仰旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。

1.2.3.2 激活橋網(wǎng)狀脊髓路

患者站位，治療床升至與患者髂前上棘同高，在床上放一個(gè)枕頭。治療師站在患者后面，右手放在患者腹部，讓患者彎腰趴在治療床的枕頭上。治療師右手于腹部用力擠壓，讓腹部收縮；左手放在患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，讓患者在收腹的同時(shí)踮高雙足跟，保持運(yùn)動(dòng)方向與地面垂直。訓(xùn)練過(guò)程中注意防止患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，保證骨盆做后傾運(yùn)動(dòng)。在訓(xùn)練過(guò)程中如患者出現(xiàn)肌肉痙攣，及時(shí)對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行牽拉、局部輕壓、按摩處理，待痙攣解除后再進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

治療前及治療6周后分別對(duì)兩組患者采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugly-Meyer Assessment, FMA)[6]下肢運(yùn)動(dòng)功能、Holden功能步行分級(jí)類(lèi)(Functional Ambulation Classification,FAC)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[7]、計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(Timed Up-and-Go Test,TUGT)[8]，由同一位對(duì)分組情況不知情的康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后，兩組FMA、FAC、BBS、TUGT評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表5。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表3 兩組治療前后FAC分級(jí)比較

表4 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

表5 兩組治療前后TUGT評(píng)定比較(s)

3 討論

腦卒中患者的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙，導(dǎo)致肌張力、肌力與感覺(jué)異常，腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制障礙，產(chǎn)生各種下肢功能障礙。主要表現(xiàn)為兩側(cè)負(fù)重不對(duì)稱(chēng)，身體重心明顯偏向健側(cè)。本體感覺(jué)障礙的偏癱患者患肢負(fù)重能力明顯差于無(wú)本體感覺(jué)障礙的患者[9]。

本體感覺(jué)是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)或靜止)時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)，包括位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)。其感受器主要分為2類(lèi)：①快適應(yīng)機(jī)械感受器，如帕西尼小體；②慢適應(yīng)機(jī)械感受器，如魯非尼末梢、肌梭、高爾基腱器官等?？爝m應(yīng)機(jī)械感受器對(duì)位置改變敏感，主要傳遞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感；慢適應(yīng)機(jī)械感受器在特定關(guān)節(jié)角度可產(chǎn)生最大限度刺激，主要傳遞關(guān)節(jié)位置覺(jué)[10]。本體感覺(jué)是維持人體平衡的重要因素，平衡功能損傷最終會(huì)導(dǎo)致步行功能等日常生活活動(dòng)能力下降[11]。本體感覺(jué)與平衡功能受損阻礙腦卒中后綜合運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，是影響患者預(yù)后的重要因素。

Tecnobody本體感覺(jué)評(píng)估及治療系統(tǒng)主要利用足在各個(gè)給定目標(biāo)之間連續(xù)的移動(dòng)，激活關(guān)節(jié)周?chē)倔w感覺(jué)感受器[12]，相比傳統(tǒng)的本體感覺(jué)訓(xùn)練有較大優(yōu)勢(shì)。①有10個(gè)等級(jí)靈敏度調(diào)節(jié)鈕，靈敏度最高的1擋可以評(píng)定和訓(xùn)練患者的本體感覺(jué)，靈敏度最低的10擋可以評(píng)定和訓(xùn)練神經(jīng)損傷嚴(yán)重的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制能力。②有直觀的顯示軟件，可對(duì)醫(yī)生和患者進(jìn)行視覺(jué)反饋，同步且直觀。③有開(kāi)放的評(píng)定和訓(xùn)練軟件，醫(yī)生可以選擇已有的評(píng)定和訓(xùn)練計(jì)劃，也可自己設(shè)計(jì)訓(xùn)練計(jì)劃。通過(guò)此項(xiàng)訓(xùn)練，患者能逐步重新建立對(duì)本體感覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)覺(jué)的正確描述。

Bobath理論認(rèn)為，核心控制是姿勢(shì)控制的一部分，構(gòu)成姿勢(shì)控制的核心因素，是重心位置所在的地方，也是所有運(yùn)動(dòng)開(kāi)始的地方。核心穩(wěn)定性主要指腰腹部的穩(wěn)定性。橋網(wǎng)狀脊髓束低活動(dòng)，則骨盆及軀干易于屈曲塌陷，向抗重力伸展方向的翻正運(yùn)動(dòng)趨于下降；進(jìn)一步產(chǎn)生包括軀干深部肌的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌及腰大肌后部纖維內(nèi)在的抗重力伸展運(yùn)動(dòng)欠缺。主張腦卒中后遺癥患者的物理治療中同樣應(yīng)致力于核心控制的恢復(fù)[13]。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力，增強(qiáng)平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能，提高運(yùn)動(dòng)成績(jī)，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷[14]。目前，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練已經(jīng)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的主流方法。

人體的功能活動(dòng)需要肢體與軀干相互配合，而軀干及骨盆控制能力直接影響人體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及步行能力[15]。核心穩(wěn)定是指人體在運(yùn)動(dòng)中，骨盆和軀干處于良好控制狀態(tài)下的穩(wěn)定姿態(tài)；核心穩(wěn)定性增強(qiáng)有利于軀體重心控制，從而為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢用力，使力量的產(chǎn)生、傳遞及控制達(dá)到最佳[16]。

核心穩(wěn)定性是核心力量訓(xùn)練的結(jié)果。核心力量有別于傳統(tǒng)的軀干力量和腰腹力量，更強(qiáng)調(diào)在穩(wěn)定核心部位(腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié))、核心部位與上下肢運(yùn)動(dòng)相結(jié)合及預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)的功能性力量。核心是腰部-骨盆-髖關(guān)節(jié)的集合體，它是人體重心所在的位置，所有運(yùn)動(dòng)的起始點(diǎn)和上下肢對(duì)角線連接的橋梁，由橋網(wǎng)狀脊髓路控制。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法較常規(guī)訓(xùn)練方法能更大程度改善患者的平衡能力，更利于患者步行功能恢復(fù)[17]。

總之，本體感覺(jué)和核心穩(wěn)定性是肢體正常運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)，對(duì)人體穩(wěn)定姿勢(shì)，維持站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能等均具有重要調(diào)節(jié)作用。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以本體感覺(jué)訓(xùn)練和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，能進(jìn)一步提高患者的平衡能力，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力改善。值得臨床推廣、應(yīng)用。

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Effect of Proprioceptive Training and Core Stability Training on Lower Limbs Motor Function and Balance in Patients with Hemiplegia after Stroke

ZHANG Bo,DING Ding,Lü Li.Department of Rehabilitation Medicine,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

ObjectiveTo investigate the effects of proprioceptive training and core stability training on the lower limbs motor function and balance in patients with hemiplegia after stoke.Methods40 patients were randomly divided into treatment group(n=20)and control group(n=20).Both groups received routine rehabilitation and the treatment group received proprioceptive training and core stability training in addition.They were assessed with Fugl-Meyer Assessment(FMA)of lower limbs,Functional Ambulation Category(FAC),Berg Balance Scale(BBS),Timed Up-and-Go Test(TUGT)before and 6 weeks after treatment.ResultsThe scores of FMA,FAC,BBS and TUGT improved in both groups after treatment(P＜0.01),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionAddition of proprioceptive training and core stability training may further improve the lower limbs motor function and balance of the hemiplegics after stroke.

stroke;hemiplegia;proprioceptive training;core stability training;lower limbs;motor function;balance

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.003

R743.3

A

1006-9771(2014)12-1109-04

2014-08-17

2014-10-29)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050。作者簡(jiǎn)介：張勃(1972-)，女，北京市人，主管技師，主要研究方向：腦卒中偏癱的康復(fù)治療，骨科疾病的康復(fù)治療，心理治療。