趙繼芳，賈 錚

（綿陽市人民醫(yī)院藥劑科，四川 綿陽 621000）

8 000張兒科門診處方點評與分析

趙繼芳，賈 錚

（綿陽市人民醫(yī)院藥劑科，四川 綿陽 621000）

目的了解門診兒科患者的用藥情況，探討其用藥合理性，為促進(jìn)兒科合理用藥提供基線數(shù)據(jù)。方法隨機抽取2012年6月至2013年5月門診兒科處方，將處方情況按設(shè)計的表格進(jìn)行分類統(tǒng)計。結(jié)果共抽取處方8 000張，含20 960條用藥醫(yī)囑，平均2.62條/張。藥理作用統(tǒng)計：清熱解毒及抗病毒處方3 875張，處方發(fā)生率48.43%，用藥醫(yī)囑6 307條，醫(yī)囑發(fā)生率為30.09%；抗菌消炎處方3 058張，處方發(fā)生率為38.22%，用藥醫(yī)囑3 846條，醫(yī)囑發(fā)生率為18.36%，兩者聯(lián)用（抗菌消炎與抗病毒）處方2 745張，處方發(fā)生率為34.31%。給藥途徑統(tǒng)計：口服用藥醫(yī)囑13 828條（65.97%）為最高，肌注用藥醫(yī)囑2 735條（13.05%），靜注用藥醫(yī)囑2 641條（12.60%）。缺陷處方統(tǒng)計：不合格處方1 482張，不合格率為18.52%。結(jié)論兒科處方用藥情況基本合理，但也存在缺陷處方。清熱解毒及抗病毒，抗菌消炎兩類處方發(fā)生率較高，兩者聯(lián)用率較高，應(yīng)予以注意。

門診；兒科處方；分析;探討；基線數(shù)據(jù)

兒科患者(0～14歲)因其處于生長發(fā)育階段，生理、病理特征、生化功能、對藥物的反應(yīng)和耐受性等不僅與成人差異很大，而且不同年齡階段的兒童之間亦存在差異，作為一類特殊人群，其用藥應(yīng)予以更多關(guān)注，以確保其用藥的安全性、有效性。本文通過對我院兒科門診處方的用藥情況分析，旨在對我國兒童患者予以更合理的藥物治療提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2012年6月至2013年5月期間兒科門診處方中隨機抽取8 000張，特殊處方除外(精神處方和麻醉處方)，臨床診斷主要有上感、慢支氣炎、咽炎、扁桃體炎、皰疹性口腔炎、消化不良、腹瀉、低鈣等；患者年齡、性別按處方登記，見表1。

1.2 方法 按制定好的統(tǒng)計表格分類記錄用藥情況，包括各類用藥條數(shù)、用藥種類、用藥處方張數(shù)、不合格處方情況等，并對記錄結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 按藥理作用分類 8 000張?zhí)幏胶盟庒t(yī)囑記錄20 960條，平均2.62條/張，清熱解毒中成藥及抗病毒用藥6 307條，處方3 675張，抗菌消炎3 848條，處方3 058張，見表2。

表1 8 000張?zhí)幏交颊叩哪挲g的性別分布[例(%)]

表2 藥理作用分類統(tǒng)計表

2.2 按給藥途徑分類 20 960條用藥醫(yī)囑，按給藥途徑統(tǒng)計：口服13 828條，醫(yī)囑發(fā)生率為65.97%，涉及處方7 120張，處方發(fā)生率為89.00%；肌注2 735條，醫(yī)囑發(fā)生率為13.05%，涉及處方1 325張，處方發(fā)生率為16.56%；靜注2 641條，醫(yī)囑發(fā)生率為12.60%，涉及處方926張，處方發(fā)生率為11.58%，見表3。

表3 給藥途徑分類統(tǒng)計表

2.3 按不合格處方分類 缺陷處方即不合格處方1 482張，不合格率為18.52%(1 482/8 000)，常見問題有抗菌藥物使用不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、處方書寫不規(guī)范等，見表4。

表4 不合格處方分類統(tǒng)計表

3 討論

3.1 患者的基本情況 兒童一直處于不斷生長和發(fā)育過程中，隨著年齡增長，免疫系統(tǒng)逐步完善，6歲以后預(yù)防能力有所增強，0～1歲嬰兒可因母乳帶給的先天免疫而減少患病概率，我院0～1歲新生兒患者主要為兒保，診斷主為低鈣。本文所統(tǒng)計的患者年齡主要集中1個月～6歲，約90%以上，與各階段兒童特征相符。統(tǒng)計結(jié)果顯示，男性兒童患者高于女性兒童患者，可能是因男性兒童出生率高于女性兒童，也有可能因家長重男輕女的觀念導(dǎo)致對男性兒童的更加重視。

3.2 用藥情況

3.2.1 用藥頻率統(tǒng)計 8 000張?zhí)幏?，用藥醫(yī)囑20 960條，平均每張?zhí)幏接盟幱涗?.62條，與WHO對發(fā)展中國家制定的標(biāo)準(zhǔn)，平均用藥總數(shù)為1.8～2.8相比[1]基本一致，未發(fā)現(xiàn)超過5條記錄的處方[2]。但實際情況是一位患者很多時候不止一張?zhí)幏?，即一位患者平均用藥記錄不?.86條，有的甚至超過5條，據(jù)報道[3]不良反應(yīng)發(fā)生率合并用藥2～3種時為1.80%～2.71%，4～6種時為3.88%～6.14%，7～10種時為7.29%～8.26%，這應(yīng)值得關(guān)注。

3.2.2 用藥種類統(tǒng)計 清熱解毒及抗病毒類中成藥用藥記錄最多，6 307條，占30.09%，較常用的如大衛(wèi)顆粒、清開靈顆粒、注射用炎虎寧、注射用喜炎平等，這與大家一致認(rèn)為中成藥作用廣泛，副作用較小較少有關(guān)，但也不排除利益的驅(qū)使?？咕最愑盟幪幏铰蕿?8.22%，未達(dá)到衛(wèi)生部在《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中提出的醫(yī)院抗菌藥物使用率應(yīng)低于20%的要求。醫(yī)院應(yīng)采取更有力的舉措控制抗菌藥物的使用，抗菌消炎與抗病毒聯(lián)用處方2 745張，聯(lián)用率34.30%。據(jù)報道：大多數(shù)呼吸道疾病由病毒感染所致，少數(shù)為細(xì)菌感染或病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染[4]，這說明醫(yī)院兒科預(yù)防性用藥有過于泛濫的趨勢，也說明部分兒科醫(yī)生對兒童常見感染疾病缺乏足夠的認(rèn)識。

3.2.3 給藥途徑統(tǒng)計 口服給藥用藥醫(yī)囑13 828條，處方7 120張，處方率為89.00%，肌注2 735條，處方13.5張，處方率為16.56%；靜注2 641條，處方926張，處方率為11.58%，給藥途徑基本合理。許多兒童用藥味道較好，口服給藥方便，副作用較小，安全性較高，依從性較好，因此口服給藥記錄最多。我院注射劑的使用較為合理。

3.2.4 不合格處方統(tǒng)計 不合格處方1 482張，不合格率為18.52%，書寫不規(guī)范716張，主要是未注明口服用法(po)與修改處方未注明修改日期及簽名。用藥不適宜處方766張，主要有：(1)遴選藥品不適宜，常出現(xiàn)的如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素腸溶膠囊，因小兒服用劑量小，醫(yī)囑交代1/2粒qd；1/3粒qd，一是不好分，打開膠囊后味極苦，患者依從性差；二是改變該藥的吸收環(huán)境，實不應(yīng)該；再如頭孢克腭分散片(0.1 g/片)，用于嬰幼兒患者，需將其分為若干，而頭孢克腭顆粒(50 mg/包)易分劑量，口感較好，醫(yī)生應(yīng)選后者。(2)用藥頻次不適宜，常出現(xiàn)的如胃蛋白酶散，說明書給藥一天兩次，醫(yī)生處方3次/d，用量過多；再如阿昔洛韋片，po，bid，因其口服后的半衰期為2.5 h，應(yīng)每日4～5次給藥，至少3次/d，而醫(yī)生處方每日給藥兩次，不足以維持24 h有效抗病毒濃度[5]，用量過少；再如B-內(nèi)酰胺類抗生素qd靜脈給藥或bid肌注給藥，因這類藥物屬時間依耐性抗菌藥物，其抗菌療效與藥物濃度維持在MIC以上的時間有關(guān)，當(dāng)血藥濃度大于MIC的時間占給藥間隔時間的比值在40%～60%之間是抗菌療效最佳的時候，也即對于青霉素和頭孢類藥物(頭孢曲松除外)類藥物，應(yīng)該日劑量分3～4次給藥，1次/d或2次/d給藥易致治療失敗，而且會有高血藥濃度增加藥物不良反應(yīng)，低血藥濃度會使細(xì)菌耐藥。1 d多次靜脈給藥或注射給藥會給患兒帶來痛苦，可以采用口服藥物序貫療法的給藥方案作為替代[6]。(3)聯(lián)合用藥不適宜，如抗生素與微生態(tài)活菌制劑合用，微生態(tài)活菌制劑易被抗生素藥物滅活，降低療效，因此兩藥不宜合用，或應(yīng)間隔2～3 h使用，以利于發(fā)揮各自的療效，達(dá)到較好的治療目的[7]，需要醫(yī)生開具處方時和藥師調(diào)劑時注意向患者或家屬交代清楚；再如繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用，頭孢類抗生素與阿奇霉素聯(lián)用，頭孢類抗生素屬于繁殖期殺菌劑，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而達(dá)到殺菌的目的，阿奇霉素屬于速效抑菌劑，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致繁殖期殺菌藥不能起到應(yīng)有的殺菌作用而使藥效降低，對于一些重癥感染盒混合感染患兒常選用這兩類藥物合用，但應(yīng)該注意要先用繁殖期殺菌劑，間隔1 h，待藥物濃度部分消除后再用快速抑菌劑可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強療效，而不屬于重癥感染或混合感染合用這兩類藥物就應(yīng)屬于藥物配伍不當(dāng)[8]。(4)給藥途徑不適宜，在抽取的處方中，有很多的注射用藥改為其他的給藥途徑，如細(xì)辛腦注射液、注射用糜蛋白酶、注射用干擾素、地塞米松注射液、慶大霉素注射液等藥物用于治療與呼吸有關(guān)疾病時很多情況下沒有肌注或靜注給藥，而是通過霧化吸入的方式進(jìn)行給藥。吸入給藥具用藥方便，易被患者接受，速效，不良反應(yīng)少，生物利用度高等特點，很適用于急性和重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者的輔助治療方式。但這些藥物經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時，產(chǎn)生的霧化顆粒是否達(dá)到3～5 μm的有效顆粒，與氣道黏膜組織的結(jié)合程度如何等均需慎重。

3.3 結(jié)論 我院的兒科處方用藥情況基本合理，但也存在著一些問題。醫(yī)院應(yīng)加大對抗生素藥物應(yīng)用的管理，引導(dǎo)臨床合理使用中成藥，避免濫用，臨床醫(yī)生在治療兒童疾病時，不僅要了解兒童生理、病理、和心理狀態(tài)，還要認(rèn)真掌握藥物的藥學(xué)知識，藥師要樹立高尚的藥德，履行職責(zé)，嚴(yán)格審查處方，從各個環(huán)節(jié)確保兒童用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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R197.323

B

1003—6350（2014）09—1372—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0530

2013-10-14)

賈 錚。E-mail：jiazheng726@21cn.com