吳燁華，韓向君

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 海口 570208）

腦膜瘤血供的影像學對比研究

吳燁華1，韓向君2

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院放射科，海南 ?？?570208）

目的通過數(shù)字血管減影（Digital subtract angiography，DSA）和多層螺旋CT血管成像（Multi-slice CT angiography，MSCTA）、三維增強磁共振血管造影(3D contrast enhanced MRA，3D CE-MRA)對腦膜瘤血供的對比觀察，探討在三種成像方法的應(yīng)用價值。方法51例腦膜瘤患者同時行3D CE-MRA和MSCTA兩種方法檢查，20例腦膜瘤患者同時行DSA和MSCTA檢查，影像結(jié)果進行對比觀察。結(jié)果MSCTA在供血動脈的來源、走行、靜脈回流等達到DSA的顯示結(jié)果，在瘤體與顱骨、周圍大血管等三維立體關(guān)系中具有顯著優(yōu)勢；3D CE-MRA在靜脈竇的顯示中最佳，在瘤體、供血動脈及周圍血管的關(guān)系也有良好的顯示，但細小血管分支等顯示較差；DSA作為血管成像的“金標準”，動脈、靜脈和靜脈竇都可以良好的顯示，但常規(guī)造影難以達到完全染色的程度。結(jié)論MSCTA與3D CE-MRA兩種無創(chuàng)性血管成像方法均能對腦膜瘤血供特點進行準確的評估；MSCTA空間分辨率高，對血管的細小分支方面顯示優(yōu)于3D CE-MRA，3D CE-MRA在顯示引流靜脈及靜脈竇方面因無骨質(zhì)干擾及部分容積效應(yīng)而具有優(yōu)勢。

腦膜瘤；血管造影術(shù)；多排螺旋CT；磁共振成像

腦膜瘤為常見的腦外腫瘤，手術(shù)切除為主要的治療方法，大部分腦膜瘤血供豐富，手術(shù)出血風險大，以及靜脈竇旁腦膜瘤常引起靜脈竇栓塞及受損，導(dǎo)致嚴重后果。因此，術(shù)前對腦膜瘤的血供以及腫瘤與周圍血管之間的關(guān)系評估對手術(shù)有重要意義。數(shù)字血管減影(DSA)是腦膜瘤的血管成像金標準[1-2]，但隨著多層螺旋CT血管成像(MSCTA)和三維增強磁共振血管造影(MRA)的發(fā)展，DSA在腦膜瘤血管診斷的應(yīng)用逐漸減少[3]，而MSCTA、MRA卻作為無創(chuàng)的技術(shù)越來越受重視[4-6]，為患者及臨床所接受。本文對腦膜瘤的動脈供血及腫瘤染色、瘤體與靜脈竇關(guān)系、腫瘤與周圍血管之間的關(guān)系等三種成像方法中各自的優(yōu)勢和不足進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦膜瘤病例合計71例，男性40例，女性31例，年齡17～74歲，平均51歲。其中同時行MSCTA和DSA的病例20例，同時行MSCTA和3D CE-MRA的病例51例。

1.2 使用設(shè)備及對比劑 CT機為Somatom Sensation 16螺旋CT機；DSA為美國GE公司Advantx Lc/ Lp DLX雙C臂數(shù)字減影血管造影機；磁共振掃描儀為西門子Novus 1.5T磁共振機，MSCTA及DSA所用對比劑為碘帕醇100 m1(300 mgI/ml；370 mgI/ml)。MRI對比劑為釓噴酸葡胺15～20 ml。

1.3 檢查方法

1.3.1 MSCTA檢查及后處理技術(shù) 取得患者知情同意，平臥檢查床，掃描野一般由顱底至顱頂，然后行對比增強掃描，掃描參數(shù)為120 kV，200 mAs，層厚2 mm，準直16 mm×0.75 mm。采用對比劑自動跟蹤技術(shù)，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘帕醇80～100 ml (370 mgI/ml)，注射速度為3 ml/s。重建層厚0.75 mm，間隔0.75 mm，在Wizard工作站進行最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(Volume rendering technique，VRT)、遮蓋表面顯示(Shaded surface display，SSD)和多平面重組(Multiplanar reformations，MPR)重建。

1.3.2 DSA檢查 取得患者知情同意，患者配合，煩躁患者檢查應(yīng)注射安定，與CTA檢查之間隔超過7 d。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5 F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘插入4F VER造影導(dǎo)管，分別選擇至左、右頸內(nèi)、外動脈和椎動脈造影攝片。采用高壓注射，對比劑選用碘帕醇(300 mgI/ml)，對比劑用量：頸內(nèi)動脈造影流率5 ml/s，總量7 ml/次；椎動脈造影流率4 ml/s。

1.3.3 3D CE-MRA檢查及重建技術(shù) 先行平掃以確定掃描范圍，后增強掃描，掃描參數(shù)：三維擾相GRE T1WI序列；層厚=1.2～1.4 mm；TR＝3～6 ms； TE=～1～2 ms；激發(fā)角度=25～30 ms；TA=39～60 ms，采集四次；適當調(diào)節(jié)TR與激發(fā)角度的比例以確保適當?shù)腡1權(quán)重；在Wizard工作站進行MIP、MPR重建。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤供血動脈及腫瘤染色分析 腦膜瘤的供血動脈呈簇狀或弧狀與瘤體相連，進入瘤體內(nèi)再分支(圖1)；MSCTA通過三維顯示達到DSA效果，MSCTA可清晰顯示顱內(nèi)4級以上分支，CE-MRA血管分支顯示不如CTA。DSA較MSCTA和CE-MRA能夠顯示更多的瘤周細小供血動脈。根據(jù)Manelfe[7]對腦膜瘤動脈供血的分型，本組病例中單純頸外動脈供血者15例，單純頸內(nèi)動脈供血者11例，頸外動脈供血為主頸內(nèi)動脈參與者22例，頸內(nèi)動脈供血為主頸外動脈參與者10例。第一組20例MSCTA和DSA病例中均能顯示供血動脈來源；第二組51例MSCTA和CE-MRA的病例中有5例兩種檢查方法均未能明確供血來源。腫瘤染色：本文第一組行DSA檢查的20例病例中，全部采用先頸外動脈造影然后頸內(nèi)動脈造影，單一動脈來源者腫瘤完全染色共計8例，雙重動脈供血者腫瘤染色不完全，共12例，而MSCTA則全部染色。CE-MRA在腫瘤染色方面和MSCTA一樣具有明顯的優(yōu)勢(圖1)。

2.2 腫瘤與周圍大血管之間的關(guān)系 瘤體與腦內(nèi)大血管的比鄰關(guān)系密切，包括瘤體對動脈主要分支的包埋、壓迫及推移等，三種方法均可以顯示腫瘤周圍血管被推壓移位、變形，部分分支明顯扭曲(圖2)，尤其是靠近顱內(nèi)較大的血管顯示更清晰。MSCTA通過MPR重建技術(shù)可更好的顯示瘤體與其他血管之間的立體關(guān)系，DSA病例中因腫瘤染色不充分而不能顯示瘤體和周圍血管之間的三維立體關(guān)系，僅能觀察到血管的受壓移位等情況。

圖1 A：MSCTA示供血動脈簇狀；B：DSA同樣顯示（和A同病例）；C：CE-MRA示供血動脈呈集束狀與瘤體相連；D：MSCTA顯示供血動脈來源（頸內(nèi)外動脈同時供血）。

圖2 A：腦膜瘤對大腦中動脈的推移（MSCTA）；B：與A同病例的DSA顯示；C：腦膜瘤對大腦中動脈的推移（MSCTA）；D：與C同一病例CE-MRA顯示；E:顱底腦膜瘤對椎—基底動脈的推移（MSCTA）。

2.3 腫瘤的引流靜脈及靜脈竇情況 DSA、MSCTA和CE-MRA均能顯示瘤體引流靜的引流去向、豐富情況、形態(tài)及與靜脈竇的關(guān)系，表現(xiàn)為腫瘤靜脈環(huán)繞瘤體或呈集束狀與瘤體相連，可明確引流靜脈注入臨近矢狀竇或大腦淺、深靜脈的重要臨床信息(圖3)。但在靜脈血管成像中時相選擇尤為重要，DSA可以實時觀察靜脈回流情況，MSCTA和CE-MRA則會因為個體情況、腫瘤的大小、位置、時相選擇、手術(shù)復(fù)發(fā)等情況影響靜脈回流的觀察。

2.4 竇旁腦膜瘤的靜脈竇評估情況 18例竇旁腦膜瘤中，在8例行DSA與MSCTA和10例行MSCTA與CE-MRA的病例中均可顯示瘤體與靜脈竇的關(guān)系(圖4)，對靜脈竇的受侵情況進行評估。本組臨近上矢狀竇10例(4例受侵)、乙狀竇3例(1例受侵)、海綿竇4例(3例受侵)、下矢狀竇1例。兩組共計18例MSCTA檢查的靜脈竇中有3例由于骨質(zhì)影響高估竇腔的受侵情況(圖4)。DSA和CE-MRA對靜脈竇的評估情況均顯示良好，尤其是CE-MRA在顯示瘤體與靜脈竇之間的立體關(guān)系占用優(yōu)勢。

圖4 A：上矢狀竇MSCTA顯示有侵犯；B：同一病例DSA顯示上矢狀竇正常；C：MSCTA顯示瘤體與上矢狀竇比鄰關(guān)系；D：上矢狀竇受侵（CE-MRA）。

3 討 論

3.1 腦膜瘤血供評估重要性 腦膜瘤屬腦外腫瘤，多由頸內(nèi)外動脈雙重供血，血供豐富，手術(shù)治療是主要治療方法，術(shù)前準備不足往往引起大量出血。腦膜瘤的血管成像可以在術(shù)前為臨床提供瘤體的供血動脈、引流靜脈、靜脈竇以及鄰近主要腦內(nèi)動脈等改變的重要信息，因而越來越受到臨床的重視。以往腦膜瘤的血管成像僅局限于DSA，但DSA諸如放射線的暴露、血管的醫(yī)源性損傷、并發(fā)癥以及價格昂貴等不易為患者所接受，隨著多排螺旋CT和磁共振的出現(xiàn)和發(fā)展，尤其是MSCTA和CE-MRA的各種顯示方法以及模擬手術(shù)定位等對手術(shù)治療具有很大的幫助作用。

3.2 腦膜瘤DSA的應(yīng)用 DSA作為血管造影的“金標準”，可診斷、可治療、選擇合適病例實行術(shù)前栓塞，因此根據(jù)DSA能夠更好地把握選擇性頸外動脈栓塞的適應(yīng)證，減少并發(fā)癥有重要意義。但DSA的缺點也很明顯，本組病例中有12例(12/20)為頸內(nèi)頸外雙重動脈供血，常規(guī)DSA造影時腫瘤染色不全，同樣靜脈也不能完全顯示。同時有創(chuàng)、輻射、價格較貴等因素也影響DSA的臨床應(yīng)用。

3.3 腦膜瘤MSCTA的應(yīng)用 這種相對無創(chuàng)性的檢查技術(shù)越來越受到臨床及患者認可[8-9]，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可任意角度重建，同時隨著對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)的應(yīng)用，掃描時間更為精確，為獲得高質(zhì)量圖象奠定了基礎(chǔ)。本組71例腦膜瘤患者均進行了MSCTA檢查，應(yīng)用對比劑智能跟蹤技術(shù)，以頸動脈設(shè)定閾值(一般為100 Hu)，達到閾值后延遲5 s自動觸發(fā)掃描，自頸總動脈顱外段包括全顱，臨床證明可行[9]。MSCTA可行動脈相和靜脈相掃描，分別顯示不同時相的腫瘤染色及血供情況，通過調(diào)節(jié)不同的閾值而顯示腫瘤的瘤體與大血管、顱骨三維立體關(guān)系。本組資料中除5例沒有明確的動脈來源外，其余病例都能顯示動脈的來源，靜脈的回流及與周圍大血管之間的關(guān)系等。

3.4 腦膜瘤的3D CE-MRA應(yīng)用 3D CE-MRA成像是以組織弛豫時間為基礎(chǔ)，安全、無創(chuàng)、無輻射的一種新興血管成像技術(shù)，其效果已接近DSA，成為了血管診斷的首選方法之一[10]。本文中51例腦膜瘤患者行3D CE-MRA檢查，采用興趣區(qū)小范圍掃描以增加圖像空間分辨率及縮短掃描時間減少靜脈污染，并結(jié)合透視觸發(fā)技術(shù)，對目標血管進行監(jiān)控(一般為選擇頸部大動脈)，當對比劑進入目標血管時，立即切換至三維CE-MRA掃描序列，并采用K空間優(yōu)先填充技術(shù)，動脈相采集完畢后馬上采集靜脈相MR信號。3D CE-MRA沒有顯示動脈來源的5例病例中，CTA也未能顯示。3D CE-MRA在竇旁腦膜瘤顯示竇腔、竇周侵犯、竇腔狹窄程度以及是否瘤栓形成方面具有明顯優(yōu)勢[11]。本組10例腫瘤與靜脈竇之間的關(guān)系均清晰可見。

3.5 MSCTA與DSA的對比 MSCTA時間、空間分辨率較高，可顯示顱內(nèi)動脈環(huán)4級以上分支，顯示結(jié)果與DSA基本一致；同時MSCTA掃描速度快，加上采用對比劑智能跟蹤，靜脈污染機會少，71例行MSCTA病例中除5例未見靜脈成像者外有3例出現(xiàn)動靜脈混合成像；由于腦內(nèi)靜脈顯像速度快，動脈期掃描后立即掃描即可得到靜脈時相，MSCTA在腦靜脈的成像方面已得到臨床的廣泛認可[12-13]，對引流靜脈的去向、豐富程度及形態(tài)準確評估。本組DSA采用單側(cè)單支血管造影時腫瘤染色不完全，尤其是頸內(nèi)外動脈的分支均參與供血時。MSCTA可通過延遲掃描，因此MSCTA可以較真實的反映瘤體的富血度情況，為臨床了解瘤體富血度情況及判斷術(shù)前栓塞與否提供間接參考價值。DSA在竇旁腦膜瘤顯示竇腔改變情況以及近顱骨側(cè)血管完整顯示方面具有明顯優(yōu)勢。MSCTA只能顯示靜脈竇的大體概況，由于骨質(zhì)影響，準確評價較難，本組有3例MSCTA由于骨質(zhì)偽影、部分容積效應(yīng)而對靜脈竇的侵犯評價有誤。DSA因較MSCTA更能顯示顱骨側(cè)血管的改變特點。在瘤體與附近血管的關(guān)系及影響方面，MSCTA通過三維重建技術(shù)可立體顯示瘤體與各血管之間的關(guān)系，為臨床提供直觀的資料。同時MSCTA模擬手術(shù)入路，避讓鄰近大血管及重要組織對手術(shù)切口的阻擋。CTA較DSA的局限性：(1)CTA圖像質(zhì)量影響因素相對較多；(2)CTA不能動態(tài)觀察血流，無法正確判斷血流向；(3)CTA的空間分辨率尚不及DSA。所以兩種檢查技術(shù)在腦膜瘤血供評價方面各有優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用上應(yīng)衡量腫瘤的特點選擇合理的方法。

3.6 MSCTA與3D CE-MRA的對比 兩種血管成像技術(shù)各有利弊，MSCTA速度快，成像質(zhì)量好，但由于電離輻射、對比劑的副作用等難以避免；而MRA則使用順磁性對比劑，安全性好，無輻射，可重復(fù)檢查；同時在后處理方面，MRA更易于操作，避免了血管成像過程中人為因素對血管的影響。但相對MSCTA的高分辨率，MRA仍無法比擬。MSCTA在操作方面簡單易行、成功率高，MRA成像操作較復(fù)雜，需要豐富的經(jīng)驗以及對MRA原理熟練的掌握。應(yīng)用MSCTA與3D CE-MRA兩種無創(chuàng)性血管成像方法都能夠為臨床提供大量術(shù)前信息；MSCTA在顯示血管的細小分支方面優(yōu)于三維增強3D CE-MRA，3D CE-MRA對竇旁及大腦凸面腦膜瘤在竇腔改變和近腦膜側(cè)血管方面顯示具有優(yōu)勢，MSCTA對骨質(zhì)評估具有絕對優(yōu)勢，通過三維為臨床提供立體、精準的手術(shù)入路模擬。

[1]范新華,方 權(quán),黃祥龍.腦膜瘤數(shù)字減影血管造影的診斷評價[J].介入放射學雜志,2006,15(7):430-431.

[2]馬 駿,任偉新,陳 鵬,等.腦膜瘤數(shù)字血管造影的診斷價值[J].介入放射學雜志,2004,13(6):483-485.

[3]李榮富,王大健,曾自三,等.腦膜瘤的DSA及術(shù)前栓塞治療[J].實用放射學雜志,2005,21(9):949-951.

[4]韓向君,王廷昱,高 惠,等.多層螺旋CT血管成像三維重建對腦膜瘤血供的評價及應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學,2006,3(3): 172-174.

[5]Lell M,Anders K,Klotz E,et al.Clinical evaluation of bone-subtraction CT angiography(BSCTA)in head and neck imaging[J]. Eur Radiol,2006,16:889-897.

[6] Reinacher PC,Stracke P,Reinges MH,et al.Contrast-enhanced time-resolved 3-D MRA:applications in neurosurgery and interventional neuroradiology[J].Neuroradiology,2007,49(Suppl 1):S3-13.

[7]Manelfe C,Lasjaunias P,Ruscalleda J.Preoperative embolization of intracranial meningiomas[J].Am J Neuroradiol,AJNR Am J Neuroradiol,1986,7:963.

[8]陳建強,韓向君,陳 晶,等.高分辨率三維增強MRA評價腦膜瘤血供[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,10(24):1555-1557.

[9]Lell MM,Anders K,Uder M,et al.New Techniques in CT Angiography[J].RadioGraphics,2006,26:S45-S62.

[10]Maki JH,Chencvert TL,Prince MR,et al.Contrast-enhanced MRangiography[J].Applied Radiology Supplement,2000,20(3):133-135.

[11]Bozzao A,Finocchi V,Romano A,et a1.Role of contrast-enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas[J].European Radiology,2005,15(9):1790-1796.

[12]Wetzel SG,Kirsch E,Stock KW,et al.Cerebral veins:comparative study of CT venography with intraarterial digital subtraction angiography[J].AJNRAm J Neuroradiol,1999,20:249-255.

[13]Zhen J,Liu C,Jiang B,et al.Preoperative evaluation of venous systems with computed tomography venography in parasagittal meningiomas[J].J ComputAssist Tomogr,2008,32(2):293-297.

Comparative study of blood supply in meningioma imaging.

WU Ye-hua1,HAN Xiang-jun2.

1.Anaesthesiology Department,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Radiology Department,Haikou Municipal People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA.

ObjectiveTo compare the image results of blood supply of meningioma by digital subtraction angiography,multislice CT angiography and three-dimensional enhanced magnetic resonance angiography,and explore the application value of the three methods.Methods51 patients with meningioma underwent 3D CE-MRA and MSCTA examinations,and 20 patients with meningioma underwent DSA and MSCTA examinations,whose imaging results were compared.ResultsMSCTA shared the same results with DSA in the source of arteries supply and the venous return,and had the advantage of presenting the three dimensional relationship between tumor and large blood vessels or skull.3D CE-MRA showed the best image quality in venous sinus,and clearly displayed the relationship between tumor and blood vessels or blood supply arteries,but showed poor image quality in small blood vessels branch.DSA, the"gold standard"of vascular imaging,showed the best image quality in arteries,veins and venous sinus,but the conventional angiography was difficult to dye fully.Conclusion As noninvasive vascular imaging methods,both MSCTA and 3D CE-MRA could evaluate the blood supply of meningioma accurately.Compared to 3D CE-MRA,MSCTA displayed higher spatial resolution and had advantages in presenting small branches of vessels.3D CE-MRA had advantages in showing the venous drainage and sinus because there were no bone interference and partial volume effect.

Meningioma;Angiography;Multirow spiral CT;Magnetic resonance imaging

R445

A

1003—6350（2014）09—1300—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0502

2013-10-27)

吳燁華。E-mail：wyh0349@126.com