何慶飛 靳亞勛

（益陽市第三人民醫(yī)院普外科，湖南 益陽 413000）

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床分析

何慶飛 靳亞勛

（益陽市第三人民醫(yī)院普外科，湖南 益陽 413000）

目的 探討結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床因素與防治。方法 對(duì)我院2002年7月至2014年4月275例未行造瘺的結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。分析吻合口瘺的臨床特點(diǎn)探討其防治措施。結(jié)果 本組275例術(shù)后共25例發(fā)生吻合口瘺，本組吻合口瘺的發(fā)生與患者TNM分期，腫瘤的分化程度，合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥及是否急診手術(shù)等因素有關(guān)。結(jié)論 患者TNM分期，腫瘤的分化程度，合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥及是否急診手術(shù)是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的主要臨床因素，重視患者各臨床因素并積極治療基礎(chǔ)疾病對(duì)吻合口瘺的防治具有重要意義。

結(jié)直腸癌；吻合口瘺

吻合口瘺是結(jié)直腸癌手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，一旦發(fā)生吻合口瘺可造成腹腔嚴(yán)重感染，增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低術(shù)后年生存率[2]，本文對(duì)我院2002年7月至2014年4月普通外科275例未行造瘺的結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，篩選出術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的臨床因素，并探討術(shù)后吻合口瘺的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2002年7月至2014年4月進(jìn)行的未行造瘺的結(jié)直腸癌275例患者，分析其臨床資料。其中男173例，女102例。年齡27～80歲，平均年齡59歲。均未行預(yù)防性造瘺，術(shù)前未行放化療，合并基礎(chǔ)疾病患者129例，基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、低蛋白血癥、腸梗阻。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺共25例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

吻合口瘺的判斷參考文獻(xiàn)[3]及結(jié)合臨床要點(diǎn)如下：①發(fā)熱：術(shù)后一般出現(xiàn)發(fā)熱，多超過38.5 ℃；②腹痛及腹膜炎體征：術(shù)后出現(xiàn)腹部或盆腔陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛或局部腹膜炎體征；③從引流管引流出腸內(nèi)容物；④口服美藍(lán)可從引流管或腹部切口流出；⑤口服對(duì)比劑后腹部CT或X線平片可見對(duì)比劑外漏，或吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；⑥剖腹探查可見吻合口裂開。

1.3 治療方法

一旦確定發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)先予積極的保守治療，如胃腸減壓，禁食、抗感染、抑制消化道分泌，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等。保持腹腔或骶前引流管引流通暢，必要時(shí)負(fù)壓吸引，同時(shí)積極治療糖尿病，低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病。對(duì)非手術(shù)治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥者行手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用兩組計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組275例患者共發(fā)生吻合口瘺25例，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為9.0%。吻合口瘺的臨床因素單因素分析顯示，本組吻合口瘺與患者TNM分期，腫瘤的分化程度，合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥及是否急診手術(shù)等因素有關(guān)（P＜0.05），而與年齡、性別、手術(shù)時(shí)間，吻合方式無關(guān)（P＞0.05）。見表1。本組患者均未行預(yù)防性造瘺，本組無死亡病例。23例經(jīng)積極的非手術(shù)治療痊愈，2例保守治療效果欠佳，行近端結(jié)腸造瘺，二期還納治愈。

表1 術(shù)后吻合口瘺的臨床因素分析結(jié)果

3 討 論

3.1 吻合口瘺的危險(xiǎn)因素

近年來隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增高及吻合技術(shù)的廣泛運(yùn)用，越來越多的進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者接受手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)效果不斷提高，但是吻合口瘺仍是結(jié)直腸癌手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，吻合口瘺仍嚴(yán)重影響著結(jié)直腸癌手術(shù)的效果及圍術(shù)期的病死率，因此術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的危險(xiǎn)因素越來越受到關(guān)注。有研究[4]認(rèn)為，患者年齡、體質(zhì)量、術(shù)前輔助化療、腸梗阻、糖尿病、白蛋白水平等是影響吻合瘺發(fā)生的因素，從本組資料看，患者TNM分期，腫瘤的分化程度，合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥及是否急診手術(shù)是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的主要臨床因素，從患者TNM分期來看，本組Ⅲ期的患者吻合口瘺發(fā)生率(15.68%)明顯高于Ⅰ～Ⅱ期的患者(5.2%)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示TNM分期越晚吻合口瘺發(fā)生率越高。可能因?yàn)殡S著分期靠后，腫瘤侵犯深度增加，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加，手術(shù)難度加大，創(chuàng)傷面加大，影響吻合口血運(yùn)，造成吻合口瘺發(fā)生率增高；腫瘤的分化程度低，則腫瘤惡性程度高，易于浸潤(rùn)擴(kuò)散或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺，本組中低分化的患者吻合口瘺發(fā)生率較高分化組高。本組資料顯示患者合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥是吻合口瘺的影響因素。術(shù)前合并腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥術(shù)后吻合口瘺分別為24.0%、17.0%和18.1%，較相應(yīng)無合并癥組吻合口瘺發(fā)生率高(P＜0.05)?？赡芤蚝喜⑸鲜黾膊〉幕颊呷頎顟B(tài)相對(duì)較差、而糖尿病，低蛋白血癥患者組織愈合能力和抗感染能力較差，導(dǎo)致吻合口愈合能力差，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者可合并小動(dòng)脈硬化，影響吻合口的血供[5]，從而易于發(fā)生吻合口瘺，有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)直腸癌患者常合并急性腸梗阻，而急診手術(shù)者術(shù)前腸道準(zhǔn)備差，吻合口易于發(fā)生感染，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加。

3.2 治療

一旦發(fā)生吻合口瘺，一般以保守治療為主。予以胃腸減壓，禁食，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極治療糖尿病，低蛋白血癥等合并癥，保持腹腔或骶前引流管引流通暢，可根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選用抗生素抗感染，對(duì)非手術(shù)治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥者行手術(shù)治療如造瘺，二期縫合。亦有文獻(xiàn)[7]報(bào)導(dǎo)對(duì)于具有高危吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選擇性行預(yù)防性造瘺術(shù)，取得了較好的療效。

3.3 預(yù)防

針對(duì)吻合口瘺的各種危險(xiǎn)因素，采取相對(duì)應(yīng)的措施有利于減少吻合口瘺的發(fā)生：首先，積極治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)糖尿病患者應(yīng)控制好圍手術(shù)期血糖水平，一般將血糖控制在5.6～11.2 mmol/L較為適宜[8]，對(duì)貧血患者一般使其血紅蛋白達(dá)90 g/L以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正低蛋白血癥。其次，外科醫(yī)師應(yīng)樹立微創(chuàng)意識(shí)，手術(shù)操作輕柔，特別注意保護(hù)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈及直腸遠(yuǎn)端的血運(yùn)，注意防止腸管及系膜的扭轉(zhuǎn)，確保吻合口無張力，吻合完成后可間斷加固縫合，以減少吻合口的張力。再次，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及引流管情況，注意有無腹膜炎及發(fā)熱等，注意引流物的顏色與量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并盡早治療。

[1] 韓峰,顏登國(guó).結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥病因及防治分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(34):4218-4220.

[2] 袁友紅,邢祖民,林春水.影響結(jié)直腸癌手術(shù)預(yù)后因素的回顧性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(17):2912-2915.

[3] 彭健,張勇,陳亞軍.直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者CRP、Alb、PA水平的變化及意義[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,34(5):90-93.

[4] 趙為民,楊新輝,王海江.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的原因及其防治[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(3):265-267.

[5] 權(quán)毅,付華,左懷權(quán).直腸癌術(shù)后吻合口出血的病因分析及對(duì)策[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2011,18(4):320-322.

[6] 周燦,陳武科,何建軍.國(guó)內(nèi)直腸癌術(shù)后吻合口瘺危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,26(1):115-121.

[7] 周海濤,周志祥,張海增.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素及治療方法分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2009,23(1):28-31.

[8] 吳在德,吳肇漢,鄭樹.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:130.

Clinical Analysis of Postoperative Anastomotic Leakage for Colorectal Cancer

HE Qing-fei, Jin Ya-xun
(Department of General Surgery, the Third Hospital of Yiyang, Yiyang 413000, China)

Objective To investigate the clinical factors of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer and explore the cure and prevention ways. Methods The clinical data of 275 cases of colorectal cancer operation without colostomy in department of general surgery from July 2002 to April 2014 were analyzed retrospectively. Result There were 25 cases in all 275 cases that occur postoperative anastomotic leakage. The TNM stage, tumorous cell differentiation level, affiliated bowel obstruction and diabetes, hypoproteinemia were highly related with anastomotic leakage. Conclusion The TNM stage, tumorous cell differentiation level, affiliated bowel obstruction and diabetes, hypoproteinemia were the main risk factors of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer, pay attention to the clinical factors in patients is important for prevention and treatment of postoperative anastomotic leakage for colorectal cancer.

Colorectal cancer; Anastomotic leakage

R735.3

B

1671-8194（2014）20-0038-02