潘玉林，焦云龍，張 華，郭小偉，李寶田，張 猛

短尾萬(wàn)向聯(lián)合長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘在峽部裂性腰椎滑脫癥中的應(yīng)用

潘玉林，焦云龍，張 華，郭小偉，李寶田，張 猛

目的探討短尾萬(wàn)向及長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體間植骨融合治療峽部裂性腰椎滑脫癥的臨床效果。方法2010年6月至2012年1月鄭州市骨科醫(yī)院采用短尾萬(wàn)向及長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體間植骨融合治療74例峽部裂型腰椎滑脫癥患者，術(shù)后3、6個(gè)月行腰椎CT平掃+二維重建檢查，評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位、椎間隙高度和植骨融合情況；術(shù)后6個(gè)月采用Beaujon功能評(píng)分（BFS）進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果手術(shù)時(shí)間90～135 min（平均112 min），出血量300～750 mL（平均420 mL）。術(shù)中未發(fā)生馬尾、神經(jīng)根損傷，1例出現(xiàn)硬脊膜撕裂繼發(fā)腦脊液漏。所有患者獲有效隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.1個(gè)月。術(shù)后3、6個(gè)月滑脫椎體復(fù)位率和植骨融合率分別為（93±5）%、（91±4）%和81%、100%；術(shù)后6個(gè)月BFS較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），BFS好轉(zhuǎn)率為（79±4）%，優(yōu)51例、良16例、中6例、差1例，優(yōu)良率為91%（67/ 74）。隨訪期間滑脫復(fù)位程度和椎間隙高度無明顯丟失。結(jié)論短尾萬(wàn)向及長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體間植骨融合治療峽部裂性腰椎滑脫癥，植骨融合率高，并發(fā)癥少，滑脫復(fù)位滿意。

腰椎滑脫癥；骨螺絲；萬(wàn)向；內(nèi)固定器；脊柱融合術(shù)

峽部裂性腰椎滑脫癥是引起慢性腰腿痛的常見原因之一。隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，手術(shù)成為治療該病的主要手段。術(shù)中需遵循徹底減壓、有效復(fù)位固定及植骨融合的原則[1]，以期恢復(fù)患者脊柱的穩(wěn)定性和連續(xù)性。2010年6月至2012年1月我科采用短尾萬(wàn)向及長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體間植骨治療峽部裂性腰椎滑脫癥74例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者74例，男35例，女39例；年齡32～61歲，平均年齡44.5歲；病程3～15個(gè)月，平均病程7.3個(gè)月?；颊呔胁煌潭鹊南卵春拖轮杏X異常，伴單側(cè)下肢痛12例、雙側(cè)62例，膝、踝反射減弱53例。部位：L4滑脫29例、L5滑脫45例，單側(cè)峽部裂 9例、雙側(cè)峽部裂 65例。Meyerding分型[2]：Ⅰ度9例、Ⅱ度52例、Ⅲ度13例，滑移程度為（46±5）%。術(shù)前均行X線片、CT和MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，全麻成功后取腰椎后正中入路，充分顯露滑脫的腰椎及下一椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突。首先確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，選擇需要置入螺釘?shù)淖刁w上關(guān)節(jié)突外緣縱向切線與橫突水平線之交點(diǎn)作為腰椎進(jìn)釘點(diǎn)；S1椎體進(jìn)釘點(diǎn)位于S1上關(guān)節(jié)突下緣旁10 mm向下5 mm處。內(nèi)固定器械為Polynices釘棒系統(tǒng)（常州市康輝醫(yī)療器械有限公司）。將長(zhǎng)尾單向椎弓根提拉螺釘置于滑脫椎椎弓根內(nèi)，在其下位椎椎弓根內(nèi)置入短尾萬(wàn)向椎弓根螺釘，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確定螺釘位置是否正確。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和術(shù)中所見，將2根鈦棒預(yù)彎成正常生理曲度，調(diào)整萬(wàn)向螺釘?shù)目尚D(zhuǎn)螺頭，將預(yù)彎的鈦棒置入螺釘中，稍旋緊上下螺釘?shù)穆萑?，使鈦棒稍卡緊不易脫出。旋轉(zhuǎn)調(diào)整鈦棒，使其凸側(cè)向前，與腰椎生理曲度相符，并用持棒鉗夾緊鈦棒。旋緊尾端萬(wàn)向螺釘?shù)穆萑光伆纛^端翹起并與上方單向螺釘尾端切跡保持合適的距離，為復(fù)位操作做好準(zhǔn)備。安放上方單向螺釘螺塞，但暫不鎖緊。仔細(xì)剝離椎板峽部裂處的瘢痕組織，將浮動(dòng)的棘突與椎板完整切除，然后切除病變黃韌帶及下位椎上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，探查雙側(cè)神經(jīng)根松弛無壓迫且與周圍組織無可見粘連后，沿鈦棒縱向撐開椎間隙并緩緩鎖緊雙側(cè)單向螺釘螺塞，螺塞向下旋轉(zhuǎn)的同時(shí)產(chǎn)生拉力，使滑脫椎體提拉復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視觀察滑脫椎體復(fù)位理想后，摘除椎間盤組織，刮除椎間隙上下終板軟骨面，直至露出軟骨下骨，生理鹽水沖洗椎間隙，將切除的棘突和椎板處理后填充于Peek椎間融合器（山東威高骨科材料有限公司）內(nèi)并置入椎體間隙，松開上方單向螺釘螺塞，沿鈦棒縱向加壓后鎖緊。術(shù)區(qū)沖洗縫合，均常規(guī)留置雙引流管。

術(shù)中及術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后24 h引流量＜50 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后2周傷口愈合拆線后出院，術(shù)后3周佩戴硬質(zhì)塑料支具下床活動(dòng)，持續(xù)佩戴3～4個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 影像學(xué)結(jié)果 術(shù)后2、6周常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位X線片；術(shù)后3、6個(gè)月行腰椎CT平掃+二維重建檢查，以評(píng)價(jià)滑脫復(fù)位、椎間隙高度和植骨融合情況，滑脫復(fù)位率=（術(shù)前滑移度－術(shù)后滑移度）/術(shù)前滑移度×100%。

1.3.2 腰椎功能評(píng)分 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月依Beaujon功能評(píng)分（Beaujon functional score，BFS）[3]進(jìn)行療效評(píng)估：好轉(zhuǎn)率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（20－術(shù)前評(píng)分）×100%；療效分為4級(jí)：優(yōu)（≥75%）、良[50%～75%）、中[25%～50%）、差（＜25%）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后療效指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～135 min（平均112 min）；出血量300～750 mL（平均420 mL）。術(shù)中未發(fā)生馬尾、神經(jīng)根損傷；硬脊膜撕裂繼發(fā)腦脊液漏1例，系因黃韌帶與硬膜囊粘連，咬除黃韌帶時(shí)牽扯硬脊膜所致，術(shù)中以絲線縫合，術(shù)后有輕微腦脊液滲漏，5 d后滲漏消失。

所有患者獲有效隨訪,隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.1個(gè)月。術(shù)后3、6個(gè)月滑脫椎體復(fù)位率和植骨融合率分別為（93±5）%、（91±4）%和81%、100%；術(shù)后6個(gè)月BFS為（16.9±3.1）分，較術(shù)前的（8.6±2.7）分明顯改善（t=2.893，P= 0.010），BFS好轉(zhuǎn)率為（79±4）%，優(yōu)51例、良16例、中6例、差1例，優(yōu)良率為91%（67/74）。隨訪期間滑脫復(fù)位程度和椎間隙高度無明顯丟失。典型病例見圖1。

圖1 峽部裂性腰椎滑脫癥患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，49歲，L4椎體峽部裂性Ⅱ°滑脫）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線片 1C術(shù)前CT矢狀位重建示L4椎體滑脫 1D，1E術(shù)后2周正側(cè)位X線片 1F術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT矢狀位重建示椎間隙骨性連接

3 討論

峽部裂性腰椎滑脫癥是指由上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根、椎體等構(gòu)成的脊椎上部與下關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等構(gòu)成的脊椎下部失去骨性連接，導(dǎo)致上部因缺少限制而向前移位，椎體在下方椎體上向前滑移，從而引起下腰痛、生理前凸增加、病椎/傷椎棘突后突或骶骨后突增加的病癥，多由退行性變、峽部裂、創(chuàng)傷、發(fā)育不良和病理性改變[5]等造成。其中峽部裂性腰椎滑脫癥多見于L4和L5，尤以L5最為常見。對(duì)于保守治療無效的患者，多數(shù)學(xué)者主張通過復(fù)位滑移椎體、徹底減壓、植骨融合的手段來重建脊柱的穩(wěn)定性[4,6]。

3.1 萬(wàn)向椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用價(jià)值

目前臨床上普遍采用單向椎弓根螺釘[7]，利用滑脫椎與下位椎螺釘釘尾切跡的高度差實(shí)現(xiàn)復(fù)位。萬(wàn)向椎弓根螺釘技術(shù)近年來發(fā)展較快，目前廣泛用于胸腰椎骨折、脊柱畸形、脊柱退行性變等患者的治療[8-10]。其釘尾和釘頭之間以關(guān)節(jié)連接，釘尾可實(shí)現(xiàn)360°轉(zhuǎn)向及與釘頭軸線夾角約45°的擺動(dòng)，極大方便了鈦棒的固定，尤其適合于脊柱解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)的固定操作，但其能否用于峽部裂性腰椎滑脫癥，目前少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本組對(duì)74例臨床癥狀明顯的峽部裂性腰椎滑脫癥患者采用短尾萬(wàn)向及長(zhǎng)尾單向椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎體間Cage植骨融合術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中在旋緊尾端萬(wàn)向螺釘?shù)穆萑埃梢愿鶕?jù)椎間隙的退變情況及腰椎滑脫程度進(jìn)行適度調(diào)整，使鈦棒的頭端與滑脫椎螺釘尾槽的切跡保持適當(dāng)?shù)木嚯x，利用鈦棒翹起的彈力實(shí)現(xiàn)滑脫椎體的復(fù)位，避免單向椎弓根螺釘利用上下螺釘釘尾切跡的高度差進(jìn)行暴力復(fù)位時(shí)對(duì)神經(jīng)根造成的強(qiáng)烈激惹，有效減少術(shù)后神經(jīng)根的繼發(fā)癥狀。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，滑脫椎體復(fù)位率和植骨融合率均較高，BFS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)91%，效果良好。

3.2 術(shù)中減壓和復(fù)位

腰椎滑脫癥術(shù)中常見問題包括置釘失敗、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂等；術(shù)后則可能發(fā)生腦脊液漏、椎管內(nèi)血腫、椎管內(nèi)感染、內(nèi)固定失效、融合失敗等[8,11]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，術(shù)中減壓和復(fù)位中應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)，以提高手術(shù)復(fù)位和植骨融合成功率,減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1 先行減壓 滑脫椎體的復(fù)位以及馬尾神經(jīng)根的減壓是腰椎滑脫癥手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而對(duì)于兩者的實(shí)施先后順序，業(yè)界存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者主張先行減壓更為安全，而另一部分學(xué)者則認(rèn)為先行復(fù)位可使減壓操作更為容易[12-14]。筆者認(rèn)同前一種觀點(diǎn)，原因如下：①先行減壓更有利于減輕神經(jīng)根刺激癥狀。通過對(duì)35例患者術(shù)前CT二維重建影像資料的觀察，我們發(fā)現(xiàn)上位椎體向前滑移、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生可導(dǎo)致雙側(cè)椎間孔狹窄，椎間孔的矢狀面長(zhǎng)軸由豎直方向向前傾斜。故對(duì)于有明顯神經(jīng)根癥狀的腰椎管狹窄患者，必需首先解決減壓?jiǎn)栴}，且減壓需充分，否則術(shù)中進(jìn)行提拉復(fù)位操作、上位椎體后移復(fù)位時(shí)，上位椎體后下緣和下位椎體上關(guān)節(jié)突相對(duì)靠近，將導(dǎo)致神經(jīng)根管的二次狹窄，甚至需要術(shù)后翻修處理[15]。此外，無論患者哪一側(cè)有根性癥狀，均應(yīng)行全椎板減壓，切除黃韌帶，徹底去除滑脫椎體的下椎板及雙側(cè)下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩，松解雙側(cè)神經(jīng)根及其與周圍組織的粘連，以減少?gòu)?fù)位過程中對(duì)神經(jīng)根的牽拉損傷。②減壓操作中對(duì)椎間隙的松解使后續(xù)的復(fù)位操作變得簡(jiǎn)單易行；減壓后還可在復(fù)位固定前切除小部分椎間盤，亦有助于之后提拉復(fù)位操作的順利進(jìn)行。

3.2.2 適度復(fù)位 對(duì)于腰椎滑脫患者而言，減壓、復(fù)位、恢復(fù)椎體重力線是手術(shù)的主要目的。復(fù)位操作可以避免脊柱的不穩(wěn)定移位，增加椎體間有效植骨面積，使Cage和上下椎體接觸更加穩(wěn)定，提高植骨融合率[16]；同時(shí)還能減少融合節(jié)段，避免多節(jié)段固定融合。盡管以往早期手術(shù)治療中強(qiáng)調(diào)滑脫椎體的完全復(fù)位，但術(shù)后腰痛持續(xù)存在的情況仍時(shí)有發(fā)生，究其原因主要是神經(jīng)根在腰椎的慢性滑脫過程中已逐漸適應(yīng)病理狀態(tài)下的解剖結(jié)構(gòu)，如果簡(jiǎn)單地強(qiáng)求完全復(fù)位，將使其受到解剖位置關(guān)系驟變所引發(fā)的刺激，再適應(yīng)過程中可能繼發(fā)神經(jīng)根缺血再灌注損傷及神經(jīng)根水腫，導(dǎo)致二次壓迫，故術(shù)中不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)完全復(fù)位，適度即可。此外，不要過度撐開椎間隙，以防止脊髓和神經(jīng)根過度牽拉性損傷。若椎間盤變性明顯，椎間隙變窄，術(shù)中在旋緊滑脫椎體螺釘螺塞前可用撐開器適度撐開椎間隙；若椎間盤、椎間隙正常，術(shù)中可以不予撐開。

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Application of short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw spinal system for treatment of lumbar isthmic spondylolisthesis

PAN Yulin,JIAO Yunlong,ZHANG Hua,GUO Xiaowei,LI Baotian,ZHANG Meng.Department of Spinal Orthopedics II,Zhengzhou Orthopedic Hospital,Zhengzhou,Henan 450052,China

ObjectiveTo discuss the clinicaleffects ofoperative treatmentoflumbaristhmic spondylolisthesis(LIS)with short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw system combined with intervertebral bone grafting.Methods Clinical data of 74 LIS patients were collected,who were treated in Zhengzhou Orthopedic Hospital by posterior decompressive laminectomy,short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw fixation combined with intervertebral bone grafting from June 2010 to January 2012. Lumbar CT scanning+ 2D reconstruction were performed at 3,6 months postoperatively to evaluate intervertebral height,the effects of spondylolisthesis reduction as well as fusion;Beaujon functional score(BFS)was recorded at 6 months after the surgery.Results The operation time was 90-135 min with the average of 112 min,the estimate blood loss was 300-750 ML with the average of 420 mL.Equina,nerve root injury had not happened during the operation,while cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case due to dural laceration.All patients were followed up from 6 to 12 months(average 8.1 months).At 3,6 months postoperatively, spondylolisthesis reduction rate and bone graft fusion rate was(93±5)%,(91±4)%and 81%,100% respectively.BFS improvement rate was(79±4)%.There were excellent in 51 cases,good in 16 cases,fair in 6 cases and poor in 1 case,with the excellent and good rate was 91%(67/74).No obvious loss of spondylolisthesis reduction improvement and intervertebral height were found during the follow-up.Conclusion For patients with LIS,short-tail multiaxial and long-tail uniaxial pedicle screw spinal system combined with intervertebral bone grafting could provide high fusion rate,less complication and satisfactory spondylolisthesis reduction.

Lumbar spondylolisthesis;Bone screws;Multiaxial;Internal fixators;Spinal fusion

R681.53，R687.32

A

1674-666X（2014）01-0027-05

2013-12-21；

2014-01-14）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.005

450052鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科

E-mail：panyulin4107221967@163.com