李俊豪，張 帥，陳定啟，梁麥添

短篇論著

負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨筋膜室綜合征治療中的應(yīng)用價值

李俊豪，張 帥，陳定啟，梁麥添

目的探討負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）在骨筋膜室綜合征治療中的應(yīng)用價值。方法收集2006年1月到2013年11月在廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院行筋膜切開減壓手術(shù)治療的骨筋膜室綜合征患者的臨床資料，按創(chuàng)面處理方法的不同分組，其中對照組（n=41）采用傳統(tǒng)換藥方式處理術(shù)后創(chuàng)面，VSD組（n=41）接受VSD治療。采用ELISA法分別測定術(shù)前2 d、1 h及術(shù)后7 h、3 d、5 d和7 d兩組患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，比較兩組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨著受傷時間的推移，兩組患者術(shù)前血清TNF-α和IL-6水平呈升高趨勢（P＜0.05）。比較VSD組和對照組之間術(shù)前血清TNF-α和IL-6水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后各相點(diǎn)，VSD組明顯低于對照組（P＜0.05）。在腫脹消退時間、更換敷料次數(shù)、住院時間、感染率等方面VSD組均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)換藥方式比較，VSD對骨筋膜室綜合征術(shù)后創(chuàng)面的處理似乎較傳統(tǒng)方法更有助于患者病情的緩解和恢復(fù)，同時能夠有效促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的腫脹消退，減少換藥次數(shù)，縮短住院時間，降低感染發(fā)生率，值得臨床廣泛應(yīng)用。

筋膜間隔綜合征；引流術(shù)；減壓術(shù)，外科；傷口愈合

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科疾患的常見并發(fā)癥之一，系因骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)和肌肉組織急劇缺氧缺血而導(dǎo)致的一系列病理改變，嚴(yán)重阻礙肢體的靈活運(yùn)動[1]，一旦發(fā)病，應(yīng)立即采取有效的治療措施，避免嚴(yán)重后果。當(dāng)前常用的治療方法為筋膜切開減壓手術(shù)，但術(shù)后切口的處理及愈合是臨床上頗為棘手的問題，傳統(tǒng)方法易引起切口創(chuàng)面感染。負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）是一種新型引流技術(shù)，能夠達(dá)到有效保護(hù)創(chuàng)面和徹底引流的作用。2006年1月至2013年11月我科采用VSD處理骨筋膜室綜合征患者術(shù)后創(chuàng)面，并與同期傳統(tǒng)換藥方式進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確骨筋膜室綜合征診斷；保守治療癥狀無減輕，或有加重趨勢；病程在6 h以內(nèi)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的疾病。

在符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者中，隨機(jī)抽取41例采用傳統(tǒng)換藥方式處理術(shù)后創(chuàng)面的患者作為對照組，41例VSD治療患者作為VSD組。其中對照組男25例，女16例；平均年齡（34.5±10.2）歲；伴閉合性脛腓骨骨折2例、閉合性尺橈骨骨折9例、脛骨平臺骨折7例。VSD組男30例，女11例；平均年齡（32.3±8.5）歲；閉合性脛腓骨骨折3例、閉合性尺橈骨骨折10例、脛骨平臺骨折8例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 筋膜切開減壓術(shù) 診斷明確后即行筋膜切開減壓手術(shù)，徹底解除骨筋膜間區(qū)的張力，骨折則行復(fù)位固定手術(shù)。

1.2.2 創(chuàng)面處理 對照組創(chuàng)面予油紗厚敷料覆蓋，根據(jù)患者個人情況2～3 d換一次藥；VSD組以干紗布擦凈創(chuàng)面周圍皮膚，然后剪裁1塊與創(chuàng)面大小相似的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋縫合創(chuàng)面，用生物透性粘貼薄膜封閉泡沫敷料和周圍皮膚，連接負(fù)壓裝置，檢查創(chuàng)面封閉是否可靠，壓力調(diào)至－20 kPa，持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d。兩組治療過程中若遇肌肉壞死應(yīng)及時清除；視創(chuàng)面情況，待滲出明顯減少時直接縫合傷口或予以植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 療效評定方法

采用ELISA法[2]對兩組患者術(shù)前2 d、1 h及術(shù)后7 h、3 d、5 d和7 d血清中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α和白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6水平進(jìn)行測定。記錄兩組患者腫脹消退時間、更換敷料次數(shù)和住院時間。評估術(shù)后3個月傷口愈合情況，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著受傷時間的推移，兩組患者術(shù)前血清TNF-α和IL-6水平呈升高趨勢（P＜0.05）。比較VSD組和對照組之間術(shù)前2 d、1 h血清TNF-α和IL-6水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后各相點(diǎn)，VSD組均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

如表2所示，VSD組患者在腫脹消退時間、更換敷料頻次、住院時間、感染率等方面均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后腓總神經(jīng)損傷致輕度足下垂2例，肢體遠(yuǎn)端腫脹2例；VSD組無上述并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

骨筋膜室綜合征是骨筋膜室內(nèi)的神經(jīng)或者肌肉出現(xiàn)突發(fā)性缺氧缺血所表現(xiàn)的體征和癥狀的總稱。肢體骨折或軟組織創(chuàng)傷，四肢燒傷、擠壓傷等，嚴(yán)重的局部壓迫，外固定器械或術(shù)后敷料使用不當(dāng)?shù)染稍斐晒墙钅な胰莘e急性縮小或內(nèi)容物體積迅速增大，導(dǎo)致骨膜綜合征的發(fā)生[3]。有研究表明，骨筋膜室綜合征患者傷后血清TNF-α和IL-6水平明顯升高[4]，可能是由于骨筋膜室肌肉和神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)促進(jìn)組織中的代謝產(chǎn)物和炎性物質(zhì)釋放入血循環(huán)，使血清TNF-α和IL-6增多，進(jìn)一步加劇了局部滲出水腫及炎癥反應(yīng)。因此臨床上常將血清TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子水平的變化作為評估骨筋膜室綜合征患者病情的重要指標(biāo)，對病情的嚴(yán)重程度有較好的預(yù)測價值[5]。本研究結(jié)果顯示，筋膜切開減壓術(shù)后隨著時間的推移，相關(guān)指標(biāo)呈下降趨勢，提示患者病情正逐漸恢復(fù)；VSD組相關(guān)指標(biāo)術(shù)后各時相點(diǎn)均優(yōu)于對照組，表明VSD對創(chuàng)面的處理似乎較對照組更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α和IL-6水平變化（n=41±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α和IL-6水平變化（n=41±s）

注：TNF：腫瘤壞死因子；IL：白細(xì)胞介素；VSD：負(fù)壓封閉引流

檢測時間術(shù)前2 d術(shù)前1 h術(shù)后7 h術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d F值P值TNF-α（mol/L）VSD組0.8±1.2 1.0±0.7 1.5±1.0 1.3±0.8 1.0±0.7 0.7±1.2 23.462 0.013對照組0.8±1.2 1.2±0.8 1.8±1.0 1.5±0.8 1.3±0.7 0.9±1.2 15.365 0.026 t值0.037 1.049 9.356 8.236 9.732 8.145 --P值0.970 0.294 0.031 0.036 0.029 0.040 --IL-6（pg/mL）VSD組142±123 314±132 387±174 343±132 94±38 26±11 24.462 0.011對照組144±123 326±138 423±165 387±132 235±41 43±11 17.436 0.025 t值0.034 0.429 9.235 8.235 12.346 9.255 --P值0.983 0.667 0.033 0.036 0.021 0.031 --

VSD技術(shù)是將裝有酒精、水化海藻鹽、聚乙烯的引流管包置于泡沫敷料中，填充或覆蓋受損的軟組織創(chuàng)面或皮膚，并用半透膜將其覆蓋形成密閉空間，之后將負(fù)壓源與引流管連通，通過負(fù)壓的調(diào)節(jié)控制來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合過程。其臨床優(yōu)勢主要包括：①有效清除組織受損及細(xì)菌培養(yǎng)基產(chǎn)生的有害物質(zhì)，避免其對機(jī)體組織的侵害，降低感染發(fā)生率[6-7]。②覆蓋于創(chuàng)面上的半透膜可避免細(xì)菌對創(chuàng)口的污染，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合，在縮短治療時間的同時減輕患者的痛苦[8-9]。③操作簡便、引流徹底、腫脹消除迅速、并發(fā)癥輕微[10-13]。2004年孫士錦等[14]采用VSD技術(shù)治療骨筋膜室綜合征，并與同期傳統(tǒng)換藥的同類患者進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明，VSD組在二期縫合、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移時間，換藥頻數(shù)，感染、截肢例數(shù)及住院天數(shù)等方面均優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果亦表明，VSD組在腫脹消退時間、更換敷料頻次、住院時間、感染率等方面優(yōu)于對照組，治療效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較結(jié)果（n=41±s）

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較結(jié)果（n=41±s）

組別對照組VSD組統(tǒng)計檢驗量P值腫脹消退時間/d 31.1±0.9 14.6±0.4 t=16.642 0.000更換敷料次數(shù)/次12.3±2.1 3.2±1.2 t=23.826 0.000住院時間/d 29.5±5.6 18.7±2.3 t=11.635 0.000感染率/% 29（12/41）7（3/41）χ2=6.609 0.010

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（本文編輯：白朝暉）

消息

2014關(guān)節(jié)鏡運(yùn)動醫(yī)學(xué)高峰論壇暨第五期肩膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)操作培訓(xùn)班通知

肩膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)近年來在我國發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，為廣大關(guān)節(jié)疾病患者帶來福音。為繼續(xù)推廣普及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、規(guī)范關(guān)節(jié)鏡操作，提升?？漆t(yī)師的診療水平，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院將于2014年5月16至18日舉辦第五期肩膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)班。本次學(xué)習(xí)班為國家級繼續(xù)教育項目，注冊并全程參加學(xué)習(xí)班的學(xué)員可獲8學(xué)分。

培訓(xùn)內(nèi)容：

1.理論授課：當(dāng)前國際關(guān)節(jié)鏡運(yùn)動醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)內(nèi)容；人工韌帶重建交叉韌帶之中國專家共識；膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的診斷和治療；交叉韌帶移植物的病理生理改變與進(jìn)展；交叉韌帶的解剖重建和翻修；半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療與進(jìn)展；髕股關(guān)節(jié)紊亂的診斷及髕股韌帶重建技術(shù)；肩袖損傷的診斷與鏡下手術(shù)；肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的診斷、鑒別診斷和鏡下手術(shù)；肩峰下癥候群的鑒別診斷及鏡下手術(shù)；肩鎖關(guān)節(jié)脫位鏡下治療手術(shù)及療效分析；膝關(guān)節(jié)在體四維運(yùn)動功能評價。

2.技術(shù)操作：利用新鮮人體標(biāo)本及模型，在老師的親自指導(dǎo)下進(jìn)行實踐操作。分為初級班（內(nèi)鏡模擬操作訓(xùn)練）和高級班（膝關(guān)節(jié)鏡、肩關(guān)節(jié)鏡實踐操作），符合條件者可獲“內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)合格證”（初級班）和“內(nèi)鏡醫(yī)師證（教師證）”（高級班）。

招生對象：

高級培訓(xùn)班：肩關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)16人、膝關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)24人，限具有2年以上關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)和臨床工作經(jīng)驗的高級職稱骨科醫(yī)師，額滿即止。

初級培訓(xùn)班：40人，限有一定關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基礎(chǔ)的骨科醫(yī)師，額滿即止。

費(fèi)用：食宿統(tǒng)一安排，費(fèi)用自理。會議注冊費(fèi)：800元（含資料費(fèi)）。

高級培訓(xùn)班：1個關(guān)節(jié)操作：3000元/人；2個關(guān)節(jié)操作：5200元/人。

初級培訓(xùn)班：1500元/人（含注冊費(fèi)、資料費(fèi)、模擬操作費(fèi)）

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