張保亮，夏 虹，唐朝陽(yáng)，肖東民，蔣石德，姜德紅，唐海軍

負(fù)壓封閉引流術(shù)治療頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)后感染

張保亮，夏 虹，唐朝陽(yáng)，肖東民，蔣石德，姜德紅，唐海軍

目的探討負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）對(duì)頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)后感染的應(yīng)用價(jià)值。方法南華大學(xué)附屬永州市中心醫(yī)院對(duì)2006年2月至2013年2月收治的7例頭皮撕脫傷術(shù)后并發(fā)感染患者采取徹底清創(chuàng)、感染創(chuàng)面VSD處理后行二期修復(fù)植皮手術(shù)。結(jié)果5例患者傷口愈合良好；2例拆線后仍有直徑約2 cm的皮膚缺損，予局部頭皮推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)滿意。所有患者獲隨訪6個(gè)月～2年（平均8.5個(gè)月），無(wú)遲發(fā)性感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論VSD治療頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)后感染創(chuàng)面愈合良好，并發(fā)癥少，效果較好，適合基層醫(yī)院開展。

頭皮；撕脫傷；清創(chuàng)術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；外科傷口感染；引流術(shù)

頭皮撕脫傷是急診外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。頭皮血運(yùn)豐富，傷后一般采取一期縫合，效果良好，大部分患者可達(dá)到甲級(jí)愈合，但乙級(jí)及延期愈合率仍達(dá)3.4%[1]，部分患者因手術(shù)方式選擇或圍術(shù)期處理不當(dāng)，術(shù)后創(chuàng)面嚴(yán)重感染，采取常規(guī)清創(chuàng)換藥處理耗時(shí)長(zhǎng)，效果不佳[2]。2006年2月至2013年2月我科共收治7例頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)后并發(fā)感染患者，采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）處理感染創(chuàng)面，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者7例，女5例，男2例；年齡19～40歲，平均年齡29歲。2例車禍致頭皮嚴(yán)重撕裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后感染；1例頭皮多處瓦片割裂傷清創(chuàng)術(shù)后感染；4例全頭皮撕脫清創(chuàng)術(shù)后感染。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后立即拆除縫線，常規(guī)換藥，傷口引流，取傷口分泌物和部分壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，給予廣譜抗生素抗感染和補(bǔ)液治療，完善各種術(shù)前準(zhǔn)備后及早手術(shù)，除1例發(fā)熱患者經(jīng)降溫對(duì)癥處理于4 d體溫穩(wěn)定后手術(shù)，其余6例均于確診感染后第二天進(jìn)行手術(shù)治療。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，本組1例為綠膿桿菌感染、2例金黃色葡萄球菌感染、2例表皮葡萄球菌感染、2例大腸桿菌感染。

1.2.2 清創(chuàng)與VSD處理 全身麻醉，患者取仰臥位，頭架固定頭部，3%雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，3例患者于傷口深處清理出小塊玻璃或沙粒狀異物；用剪刀和刮鑰徹底清除頭皮下炎性肉芽組織、膿苔和壞死的帽狀腱膜等軟組織；再次反復(fù)沖洗傷口，更換手套敷料，置入大小合適的VSD醫(yī)用海綿（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），生物貼膜覆蓋海綿并貼緊于傷口周圍皮膚上，保持傷口內(nèi)的密閉狀態(tài)，接負(fù)壓引流管引流。術(shù)后慶大霉素8萬(wàn)U溶于生理鹽水500 mL，靜脈輸液管接入副小管后持續(xù)沖洗，待引流液顏色清亮透明、無(wú)絮狀物時(shí)停止沖洗。繼續(xù)負(fù)壓引流48～72 h，如引流液仍保持清亮、透明，可去除海綿。本組4例患者持續(xù)引流7～9 d后引流液清亮透明，呈淡紅色：3例術(shù)后5 d因貼膜破損等原因造成引流管阻塞無(wú)法引流，更換VSD海綿，繼續(xù)負(fù)壓引流，4 d后引流液恢復(fù)清亮透明。患者于清創(chuàng)術(shù)后10～12 d去除VSD裝置。引流期間繼續(xù)靜脈使用廣譜抗生素及補(bǔ)液治療。

1.2.3 二期修復(fù)植皮手術(shù) 去除VSD裝置后可見(jiàn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)良好，呈鮮紅、顆粒狀，遂行二期頭皮修復(fù)植皮手術(shù)。本組4例患者出現(xiàn)部分皮膚缺損，缺損創(chuàng)面直徑2～4 cm，顱骨外露，采用雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損；余3例患者創(chuàng)面水腫減退后可予直接縫合，其中1例張力較大采取減張縫合。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓切口引流管2～3 d，9～11 d后切口拆線，拆線后繼續(xù)使用抗生素1周。

2 結(jié)果

5例患者傷口愈合良好；2例拆線后仍有直徑約2 cm的皮膚缺損，予局部頭皮推進(jìn)皮瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)滿意。全部患者獲隨訪6個(gè)月～2年（平均8.5個(gè)月），無(wú)遲發(fā)性感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

圖1 負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)后感染圖片（男，32歲）1A VSD術(shù)前可見(jiàn)創(chuàng)面大量黃色膿性分泌物 1B清創(chuàng)后置入VSD海綿 1C術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引 1D拆除VSD裝置，可見(jiàn)創(chuàng)面干凈，肉芽組織生長(zhǎng)良好

頭皮血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，傷后愈合良好[3]，但大面積頭皮撕脫傷頭皮挫傷嚴(yán)重，如術(shù)后頭部加壓包扎處理不當(dāng)，易造成植皮壞死，增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]；清創(chuàng)不徹底、異物存留、術(shù)后引流不充分亦是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。本組3例患者即考慮為異物存留直接導(dǎo)致的感染；另4例傷口污染較輕，考慮傷口引流不暢、部分回植頭皮壞死引起的感染可能性大，其中1例女性為2型糖尿病患者，合并糖尿病也是感染的好發(fā)因素。

對(duì)于小范圍頭皮感染，一般經(jīng)抗菌藥物治療、膿腫切開引流、局部理療等措施即可治愈。但對(duì)于頭皮大面積撕脫傷術(shù)后感染，創(chuàng)面部位常伴有帽狀腱膜壞死和腱膜下大量積膿，常規(guī)換藥引流效果不佳。傳統(tǒng)處理方法為徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，術(shù)后積極換藥并配合全身抗生素治療，待創(chuàng)面局部感染得到有效控制、肉芽組織生長(zhǎng)良好后行二期修復(fù)手術(shù)。但此類患者傷口創(chuàng)面大，滲出多，換藥次數(shù)頻繁，不僅加重患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。

VSD是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)逐漸興起的新型引流技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便易行，有效防止細(xì)菌入侵、感染擴(kuò)散和毒物吸收，及時(shí)清除滲出物和壞死組織等特點(diǎn)[7-8]。有研究表明，采用VSD處理創(chuàng)面，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，膠原合成較早，修復(fù)期收縮性纖維合成增強(qiáng)[9]；VSD還可在醫(yī)用海綿-傷口界面形成一種剪切力，這種機(jī)械應(yīng)力可以通過(guò)加速細(xì)胞內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白的產(chǎn)生和更新來(lái)促進(jìn)肉芽組織生成，即使存在較大腔隙，也將因高負(fù)壓而加速縮小[10]。臨床研究證實(shí)，VSD用于創(chuàng)傷外科大面積傷口及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，療效滿意[11-12]。趙玉玲等[13]報(bào)道VSD用于大面積頭皮撕脫傷等難治性創(chuàng)面治療，能夠降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，增加植皮或皮瓣成活率；朱典勇和楊娟等[14]認(rèn)為該技術(shù)是早期全頭皮撕脫傷患者治療的理想選擇。本組7例患者感染后2～4 d內(nèi)采取清創(chuàng)術(shù)+VSD處理，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)滿意，無(wú)遲發(fā)性感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

臨床實(shí)踐中需要注意以下幾點(diǎn)：①清創(chuàng)時(shí)盡量避免健康帽狀腱膜與骨膜之間的分離，以免進(jìn)一步損傷頭皮血運(yùn)。②放置于傷口內(nèi)的VSD海綿應(yīng)將邊緣修剪成圓鈍形，海綿遠(yuǎn)端盡可能到達(dá)傷口最低點(diǎn)和最深處，以便充分引流。③治療早期部分患者可能因負(fù)壓引起疼痛不適，此時(shí)可先調(diào)低負(fù)壓壓力，待患者適應(yīng)后再增加。

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（本文編輯：張 輝）

第五期全國(guó)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定（TARP）技術(shù)暨頸椎前后路內(nèi)固定技術(shù)學(xué)習(xí)班通知

由廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)世界首創(chuàng)發(fā)明的經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定器械及技術(shù)是寰樞椎脫位治療理論和方法的一次革命和創(chuàng)新，它開創(chuàng)了上頸椎外科手術(shù)治療的新局面。為促進(jìn)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)和頸椎前后路內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與普及，提高骨科醫(yī)師的理論知識(shí)和實(shí)際操作水平，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院定于2014年5月16至18日舉辦第五期“全國(guó)經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定（TARP）技術(shù)暨頸椎前后路內(nèi)固定技術(shù)學(xué)習(xí)班”。本次學(xué)習(xí)班為國(guó)家級(jí)、全軍級(jí)和廣東省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，注冊(cè)并全程參加學(xué)習(xí)班的學(xué)員可獲8學(xué)分。學(xué)習(xí)班期間還將由生產(chǎn)廠家提供經(jīng)口寰樞椎復(fù)位內(nèi)固定（TARP）及頸椎內(nèi)固定手術(shù)器械展銷。

培訓(xùn)內(nèi)容：

1.理論授課內(nèi)容：寰樞椎脫位的臨床分型和治療；復(fù)雜寰樞椎脫位的充分認(rèn)識(shí)和積極治療；TARP手術(shù)的應(yīng)用解剖與TARP系統(tǒng)的研制及改良；TARP手術(shù)原理、方法與步驟；TARP手術(shù)的麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)；TARP手術(shù)的圍手術(shù)期處理和護(hù)理；TARP手術(shù)的并發(fā)癥及其處理；上頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)；下頸椎前路內(nèi)固定技術(shù)；下頸椎后路內(nèi)固定技術(shù)；數(shù)字技術(shù)在頸椎手術(shù)中的應(yīng)用；頸椎手術(shù)的麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)；頸椎手術(shù)的圍手術(shù)期處理和護(hù)理；頸椎手術(shù)后的康復(fù)與指導(dǎo)。

2.實(shí)踐操作：學(xué)員每組6人，利用新鮮人體標(biāo)本，在老師的親自指導(dǎo)下進(jìn)行TARP內(nèi)固定、寰樞椎后路內(nèi)固定、下頸椎前路內(nèi)固定、下頸椎后路內(nèi)固定等實(shí)踐操作。

培訓(xùn)方式：學(xué)習(xí)班將分別由頸椎外科專家授課，并采用新鮮人體標(biāo)本進(jìn)行模擬手術(shù)實(shí)踐操作，使每一位全程參加學(xué)習(xí)班的學(xué)員都有實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，直到學(xué)會(huì)為止。

招生對(duì)象：骨外科醫(yī)師，報(bào)名者應(yīng)有2年以上脊柱外科手術(shù)基礎(chǔ)，為主治醫(yī)師以上人員。本學(xué)習(xí)班限額36人，額滿即止。

日程安排：2014年5月16日?qǐng)?bào)到；17日理論授課；18日模擬手術(shù)實(shí)踐操作

培訓(xùn)費(fèi)用：2000元/人（含資料費(fèi)，標(biāo)本費(fèi)，實(shí)踐操作費(fèi)）。食宿統(tǒng)一安排，費(fèi)用自理。

報(bào)名及聯(lián)系方式：聯(lián)系人：麥小紅020-36655321 李恒銳020-88654551

郵 箱：gzzyy_gk@126.com（報(bào)名請(qǐng)注明：骨科頸椎學(xué)習(xí)班）

R641，R632

B

1674-666X（2014）01-0042-04

2013-11-10；

2014-01-12）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.008

425006湖南，南華大學(xué)附屬永州市中心醫(yī)院骨科（張保亮，唐朝陽(yáng)，肖東民，蔣石德，姜德紅，唐海軍）；510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（夏虹）

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