錢東陽，白 波，嚴廣斌，盧永輝

單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療不同骨密度脊椎壓縮性骨折的療效分析

錢東陽，白 波，嚴廣斌，盧永輝

目的評估單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療不同骨密度（BMD）脊椎壓縮性骨折的臨床療效。方法2009年1月至2012年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用單側(cè)穿刺PVP治療86例脊椎壓縮性骨折老年患者，根據(jù)術(shù)前BMD的不同分為A組（BMD＜—2.5 S，n=54）和B組（BMD≥—2.5 S，n=32），比較兩組手術(shù)前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、術(shù)后椎體骨水泥填充效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果86例患者獲隨訪6～12個月（平均8.3個月）。兩組術(shù)后VAS評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分，并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組椎體骨水泥填充優(yōu)秀率高于B組（P＜0.05），填充效果更為理想。結(jié)論單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療不同BMD脊椎壓縮性骨折，術(shù)后均能明顯改善患者腰背部疼痛，療效良好；在椎體骨水泥填充滿意度方面，BMD更低的患者似乎更有優(yōu)勢，BMD可能是影響椎體骨水泥填充效果的重要因素。

椎體成形術(shù)；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；骨密度；疼痛；骨水泥

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折保守治療需要臥床4～6周以上，長期臥床易導(dǎo)致高齡老年患者出現(xiàn)繼發(fā)墜積性肺炎、壓瘡等，加劇骨質(zhì)疏松的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，死亡率較高。1997年Jensen等[1]首次將經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）應(yīng)用于骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折并取得良好療效，之后在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。PVP創(chuàng)傷小，止痛效果好，患者術(shù)后可早期下床活動，降低了長期臥床并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。標準雙側(cè)椎弓根入路是PVP的常用入路，不需過大外展角，符合椎體生物力學(xué)均勻改變，穿刺相對安全，骨水泥填充效果較理想；但術(shù)者和患者術(shù)中放射線暴露時間長，輻射損害風(fēng)險增加。改良單側(cè)PVP在減少輻射危害的同時可以達到與雙側(cè)椎弓根入路相似的治療效果[2-3]，但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，一些老年患者術(shù)前骨密度（bone mass density，BMD）測定未達到骨質(zhì)疏松癥診斷標準，穿刺過程中會出現(xiàn)骨質(zhì)較硬、穿刺相對困難的問題，骨水泥分布不理想，那么，單側(cè)PVP的臨床效果是否與BMD有關(guān)？我科對2009年1月至2012年12月收治的86例老年脊柱壓縮性骨折患者行單側(cè)PVP治療，并對其臨床資料進行回顧性分析，旨在探討不同BMD對單側(cè)PVP臨床效果的影響，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：經(jīng)X線片、CT、MRI檢查確診為新鮮椎體壓縮性骨折，臨床癥狀、體征與影像學(xué)資料相符，最終明確患者的疼痛來源于單一椎體壓縮骨折，壓縮程度＜70%椎體高度；年齡≥60歲。排除標準：椎體后壁破壞明顯；出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓的癥狀和體征；伴明顯后凸畸形；術(shù)前檢查有明顯手術(shù)禁忌征。

分組：符合病例選擇標準的86例患者，依據(jù)雙能X線吸收法測量的BMD結(jié)果進行分組，A組（符合骨質(zhì)疏松診斷標準，BMD＜－2.5 S）患者54例，BMD為－2.8 S～－4.3 S；女48例，男6例，平均年齡（72.3±10.1）歲；發(fā)病至手術(shù)時間2 d～3個月（平均15.3 d）。B組（BMD≥－2.5 S）32例，BMD為－2.3 S～－0.5 S，女26例，男6例，平均年齡（71.6±9.8）歲；發(fā)病至手術(shù)時間1 d～3個月（平均14.6 d）。兩組患者年齡、性別、病程、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。累及節(jié)段：T5椎體1例、T8椎體1例、T10椎體7例、T11椎體15例、T12椎體19例、L1椎體20例、L2椎體13例、L3椎體7例、L4椎體3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前計劃 根據(jù)術(shù)前病變椎體CT平掃層面定位，設(shè)計骨水泥針到達椎體中線（正位）和前、中1/3（側(cè)位）的路線，測量路線與椎體正中垂直線的夾角，如針尖能夠通過一側(cè)椎弓根達到椎體的中線，則行椎弓根穿刺；如經(jīng)椎弓根穿刺不能到達椎體中線，則需經(jīng)椎弓根外緣入針，加大穿刺針外展角度到達椎體中線。

1.2.2 手術(shù)操作 患者取俯臥位，全程心電監(jiān)護，C型臂X線機透視定位后于體表標記椎體一側(cè)椎弓根投影位置，確保棘突位于責(zé)任椎體中央。常規(guī)消毒后鋪巾，以1%利多卡因作局部浸潤麻醉。按照術(shù)前預(yù)測外展角度在C型臂X線機透視監(jiān)測下穿剌，骨入針點于左側(cè)椎弓根“眼影”外上緣9～11點處或右側(cè)椎弓根“眼影”外上緣1～3點處，穿刺針（上海凱利泰公司）穿過椎弓根時針尖不超過椎弓根“眼影”內(nèi)下緣；穿剌針達側(cè)位片前中1/3交界處時正位透視穿刺針尖剛好到達棘突影或稍超過中線。C型臂X線機透視監(jiān)測下注射骨水泥：將聚甲基丙烯酸酯骨水泥（德國，Heraeus Kulzer GmbH公司）在容器內(nèi)調(diào)至拉絲期，穿刺針到達椎體的前中1/3部位，注射骨水泥總預(yù)計劑量的60%～70%，然后緩慢向后退穿刺針至椎體的1/2部位，停留1～3 min，注射剩余劑量的50%（總量的15%～20%），再退針到椎體的中后1/3部位進行注射。記錄骨水泥注入量和時間。骨水泥凝固過程中依次旋轉(zhuǎn)骨水泥注射管和工作通道套管，待骨水泥凝固變硬后拔除。術(shù)中不斷詢問患者有無不適，并密切觀察患者的一般情況。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)室觀察生命體征平穩(wěn)后送回病房，術(shù)后6 h可佩戴腰圍下地活動，術(shù)后2 d復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片，囑早期行腰背肌功能鍛煉。A組術(shù)后常規(guī)給予規(guī)范抗骨質(zhì)疏松藥物，兩組圍術(shù)期均不需給予抗生素。

1.3 觀察指標

按疼痛VAS評分標準評估術(shù)前，術(shù)后3 d、6個月患者的疼痛程度；隨訪期間進行影像學(xué)檢查，按照X線片正位圖像將椎體垂直分為4等份，記錄骨水泥分布情況，計算骨水泥分布優(yōu)良率（分布≥75%為優(yōu)，50%～75%為良，＜50%為差）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，不同時相點VAS評分比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料的比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均能耐受局麻下PVP手術(shù)，椎體穿刺操作均一次成功，全部通過手動旋轉(zhuǎn)穿刺進入椎體。

86例患者獲6～12個月隨訪，平均隨訪時間8.3個月。兩組患者術(shù)前，術(shù)后3 d、6個月VAS評分如表1所示。兩組疼痛癥狀術(shù)后均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；對兩組術(shù)前，術(shù)后3 d、6個月VAS評分進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

X線片復(fù)查骨水泥分布情況，全部骨水泥擴散超過椎體中線。骨水泥填充效果方面，A組優(yōu)50例、良4例，優(yōu)秀率93%；B組優(yōu)23例、良7例、差2例，優(yōu)秀率為72%。兩組優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.014），提示A組椎體骨水泥填充效果較B組理想。術(shù)后并發(fā)癥方面，A組出現(xiàn)2例椎間隙滲漏（圖1），1例椎旁滲漏（圖2），2例術(shù)后3個月內(nèi)繼發(fā)相鄰椎體骨折，再次行PVP手術(shù)治療（圖3）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9%（5/54）。B組有2例椎間隙滲漏，1例椎弓根后方軟組織殘留（術(shù)中已取出，圖4），1例椎體周圍靜脈滲漏（圖5），均無臨床癥狀；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%（4/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.721）。

3 討論

3.1 PVP適應(yīng)證的選擇

1984 年，法國放射科醫(yī)生開展首例PVP治療頸椎椎體血管瘤獲得成功[5]，1993年美國醫(yī)生首次將PVP用于傳統(tǒng)方法治療無效的骨質(zhì)疏松性骨折并取得滿意效果[1]，此后，作為有效治療骨質(zhì)疏松性骨折的微創(chuàng)技術(shù)，PVP在世界范圍內(nèi)廣泛開展。目前多數(shù)學(xué)者認為，急性或亞急性期（＜3個月）、保守治療無效的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折是PVP手術(shù)的良好指征。按照骨質(zhì)疏松癥診斷標準中對BMD的界定，本研究將老年P(guān)VP手術(shù)患者分為A組（BMD＜—2.5 S）和B組（BMD≥—2.5 S），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組老年患者亦存在不同程度的BMD降低，大部分患者BMD接近—2.5 S，多存在脊柱退行性病變，同時伴隨骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生改變，我們推測其增生硬化的骨質(zhì)可能影響B(tài)MD測定結(jié)果的準確性，因此我們認為結(jié)合年齡、既往病史及壓縮性骨折改變，此類患者從臨床角度上亦可診斷為骨質(zhì)疏松癥。對于＞60歲、BMD較正常值降低的患者，只要伴隨明顯疼痛癥狀、不適合長期臥床保守治療的急性或亞急性期脊柱壓縮性骨折，均可選擇PVP手術(shù)治療。

表1 兩組患者單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)前后VAS評分比較結(jié)果（x-±s，分）

3.2 PVP術(shù)式及入路選擇

在選擇單側(cè)或雙側(cè)PVP術(shù)式的問題上，目前學(xué)界存在爭議。生物力學(xué)研究結(jié)果表明，松質(zhì)骨內(nèi)最佳的骨水泥分布需要通過雙側(cè)穿刺獲得[6]；但亦有報道指出，單、雙側(cè)椎弓根入路PVP術(shù)后椎體生物力學(xué)性能的恢復(fù)并無明顯差異[7-8]。從臨床效果來看，單側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、輻射少、費用低、并發(fā)癥少、手術(shù)安全性高等優(yōu)點，療效與雙側(cè)入路相似[2-3]，但可能造成骨水泥分布不對稱；而雙側(cè)入路則有增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。本研究中未發(fā)現(xiàn)單側(cè)入路造成對側(cè)椎體塌陷進而導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形的現(xiàn)象，可能是由于即使水泥填充效果不理想，大部分骨水泥仍分布于椎體中央，應(yīng)力集中不會明顯偏于椎體一側(cè)；另一原因可能與隨訪時間較短有關(guān)。

圖1 椎間隙滲漏 圖2椎旁滲漏 圖3繼發(fā)性相鄰椎體骨折 3A首次L2椎體壓縮性骨折 3B PVP治療后1月余再發(fā)L1椎體壓縮性骨折3C第二次PVP治療 圖4椎弓根及軟組織殘留 圖5椎體旁靜脈滲漏

就PVP的入路選擇，筆者認為對術(shù)前影像學(xué)資料的細致分析非常重要，認真閱讀X線片及CT掃描結(jié)果，選擇正確的穿刺路徑及注射方法，是單側(cè)PVP術(shù)得以安全有效實施的關(guān)鍵。根據(jù)術(shù)前計劃選擇椎弓根穿刺或椎弓根外側(cè)入路，本研究應(yīng)用這兩種單側(cè)穿刺路徑，均收到良好的治療效果。

3.3 骨水泥填充效果

Chen等[2]認為，單側(cè)入路良好的雙側(cè)充盈效果可能與壓縮性椎體骨折內(nèi)存在空隙有關(guān)。我們在手術(shù)操作中常常發(fā)現(xiàn)，對于有裂縫的骨折疏松壓縮性骨折患者，即使穿刺針未達到椎體中線，仍能獲得較好的骨水泥填充效果（圖6）。本研究中，B組在骨水泥椎體填充優(yōu)秀率方面較A組差，亦可能是因為BMD較高時骨折不易形成明顯裂隙所致，提示BMD可能是影響骨水泥填充分布的重要因素之一。

生物力學(xué)實驗表明，椎體強度的恢復(fù)與BMD成反比，即低BMD椎體治療后強度的增加較高BMD椎體大[9]；椎體BMD越低，剛度恢復(fù)越強[10]， PVP術(shù)后椎體強度的增加起到穩(wěn)定脊柱的作用，而椎體剛度的恢復(fù)則被認為與止痛效果密切相關(guān)[11]。Molloy等[12]研究表明，椎體強度和剛度的恢復(fù)不僅與骨水泥的注入量相關(guān)，還與骨水泥的填充率密切相關(guān)；而Cotten等[13]卻指出，疼痛的緩解與骨水泥在椎體內(nèi)的分布有關(guān)，與骨水泥的注入量無關(guān)。本研究中低BMD組骨水泥填充效果盡管優(yōu)于高BMD組，但兩組患者術(shù)后疼痛均明顯緩解，組間不同時相點VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明疼痛緩解并不需要達到骨水泥在椎體內(nèi)的完美填充，癥狀的改善可能與多種因素有關(guān)。

3.4 并發(fā)癥

圖6 L1椎體新鮮壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺圖片（女，75歲，骨密度—3.5 S）椎體內(nèi)可見裂縫，穿刺過程中正側(cè)位穿刺針均未達到椎體中線，但骨水泥填充效果理想

PVP的嚴重并發(fā)癥包括骨水泥滲漏和肺栓塞。骨水泥滲漏后可能進入椎間盤、椎間孔、椎管、椎旁軟組織及椎靜脈叢，造成神經(jīng)根及脊髓的熱傷和壓迫傷[14]，情況嚴重時需急診手術(shù)行椎板切除減壓。肺栓塞較為少見，胸部X線片及CT可證實肺動脈中骨水泥的存在。盲目追求骨水泥填充量是導(dǎo)致骨水泥滲漏的原因之一。Rousing等[15]的研究結(jié)果證實，對于嚴重骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者，推注過多骨水泥將使責(zé)任椎與鄰近椎體壓應(yīng)力差擴大，鄰近椎體骨折風(fēng)險提高，A組2例術(shù)后3個月內(nèi)繼發(fā)相鄰椎體骨折，就可能與此有關(guān)。兩組患者在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，推測骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生可能與BMD無明顯相關(guān)性。

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Therapeutic effects of unilateral percutaneous vertebroplasty for vertebral compression fractures with various bone mineral densities

QIAN Dongyang,BAI Bo,YAN Guangbin,LU Yonghui.Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

BAI Bo,E-mail:drbobai@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficiency of unilateral percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of vertebral compression fracture(VCF)with various bone mineral densities(BMD).Methods Eighty-six elderly patients with VCF performed unilateral PVP in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University.They were divided into 2 groups according to the preoperative BMD,group A(BMD＜—2.5 S,n=54)and group B(BMD≥—2.5 S,n=32).Perioperative visual analog scale(VAS)score,postoperative radiological images of bone cement distribution and complications were compared between 2 groups.Results All patients were followed up for 6-12 months(average,8.3 months).Postoperative VAS scores improved comparedwith the preoperative data in two groups(P＜0.05);there were no significant differences in either VAS score or complication incidence(P＞0.05).The excellent rate of bone cement distribution in A group was better than that in B group(P＜0.05).Conclusions Unilateral PVP could relieve back pain and thus obtain good therapeutic effects for VCF patients with various BMD.There seems to have advantages in patients with lower BMD for bone cement distribution,and BMD might be one of the impact factors for bone cement distribution.

Vertebroplasty;Spinal fractures;Osteoporosis;Bone density;Pain;Bone cement

R683.2，R687.3

A

1674-666X（2014）01-0032-06

2013-12-03；

2014-01-07）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.006

510120廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

白波，E-mail：drbobai@163.com