楊太生

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折

楊太生

目的探討關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法回顧性分析2012年1月至2013年1月廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院收治的38例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，按術(shù)式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組19例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療。按照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)估。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月（平均8個(gè)月）。觀察組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；進(jìn)一步分型比較，觀察組Schatzker各分型Rasmussen評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組優(yōu)良率分別為63%、95%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.958，P=0.047）。觀察組未發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；對(duì)照組感染2例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.528，P=0.468）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定創(chuàng)傷小，療效滿意，適用于Schatzker各型脛骨平臺(tái)骨折，值得臨床借鑒和推廣。

脛骨骨折；關(guān)節(jié)鏡檢查；骨折固定術(shù)，內(nèi)

脛骨平臺(tái)骨折臨床常見，墜落或暴力撞擊等形成的壓縮暴力是主要致傷原因[1]，患者通常會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎改變，導(dǎo)致韌帶及半月板的損傷。如不能得到有效處理，患者不僅膝關(guān)節(jié)功能難以有效恢復(fù)，還將出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。本研究回顧性分析2012年1月至2013年1月我院收治的38例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，旨在評(píng)估關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為脛骨平臺(tái)骨折；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；心、肝、腎功能障礙者；有手術(shù)禁忌癥者。

在符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料中，隨機(jī)抽取采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療的患者19例作為觀察組，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的患者19例作為對(duì)照組。致傷原因：車禍傷20例、摔傷12例、墜落傷6例。Schatzker分型[3]：Ⅰ型9例、Ⅱ型21例、Ⅲ型7例、Ⅳ型1例。合并交叉韌帶損傷3例、半月板損傷18例。病程1～24 h。對(duì)照組男12例，女7例；年齡18～62歲，平均年齡（33.4±6.5）歲；觀察組男13例，女6例；年齡20～59歲，平均年齡（32.8 ±6.6）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)開放手術(shù) 患者取仰臥位，麻醉后扎氣囊止血，髕骨上緣外側(cè)1 cm處向下到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)作一“S”形切口，長(zhǎng)約8～10 cm。切開皮膚、皮下組織和關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔和骨折部位。清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血和小碎骨片。部分剝離脛前肌和伸趾肌附著部，如有半月板破裂應(yīng)予切除。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定 硬腰聯(lián)合麻醉滿意后，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊及殘余積血，全面探查關(guān)節(jié)面部位、形態(tài)、大小以及具體塌陷情況，觀察交叉韌帶、半月板等是否有受損現(xiàn)象。

按Schatzker分型給予針對(duì)性處理：Ⅰ型患者關(guān)節(jié)面無明顯塌陷，C型臂X線機(jī)下采用經(jīng)皮空心拉力螺釘[創(chuàng)生醫(yī)療器械（江蘇）有限公司生產(chǎn)]內(nèi)固定；Ⅱ型、Ⅲ型患者關(guān)節(jié)面塌陷較為明顯，于塌陷部位下方2～3 cm作一小切口，將已塌陷的骨折塊復(fù)位，自體髂骨置于其下，整復(fù)關(guān)節(jié)面，C型臂X線機(jī)下行經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定；對(duì)于Ⅳ型粉碎性或內(nèi)踝劈裂骨折+塌陷骨折患者，予克氏針復(fù)位，視情況行空心釘固定，對(duì)關(guān)節(jié)加壓包扎，患肢處于伸直位。

1.3 術(shù)后處理

及時(shí)更換敷料，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，予膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后繼續(xù)加壓包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后24 h可開展長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，14 d行關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉，21 d嘗試扶拐行走，2個(gè)月后負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月采用Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患者伸膝能力、走動(dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度等進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：≥27分；良：27～20分（含20分）；中：20～10分（含10分）；差：＜10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8個(gè)月。如表1所示，觀察組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；進(jìn)一步分型比較，觀察組Schatzker各分型Rasmussen評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組優(yōu)5例、良7例、中6例、差1例，優(yōu)良率為63%；觀察組優(yōu)10例、良8例、中1例，優(yōu)良率為95%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.958，P=0.047）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

末次隨訪時(shí)兩組患者骨折均愈合。觀察組未發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；對(duì)照組感染2例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.528，P=0.468）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療以復(fù)位固定和恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及負(fù)重力線為重點(diǎn)。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，合并處理韌帶及半月板損傷的難度也較大。

經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境及骨折斷端血供等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，較適合基層醫(yī)院開展[5]。脛骨平臺(tái)骨折易導(dǎo)致交叉韌帶、半月板及軟骨損傷，因此復(fù)位固定時(shí)需同時(shí)對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。研究表明，在關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定的同時(shí)修復(fù)各類軟組織損傷，可取得良好的效果，術(shù)后并發(fā)癥較少[2]。有鑒于此，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中獲得廣泛開展[1,6-8]，臨床研究結(jié)果證實(shí)其治療效果優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定[9-10]。曾潤(rùn)銘等[11]還報(bào)道鏡下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定的中遠(yuǎn)期效果，結(jié)果表明，4年隨訪的臨床和功能結(jié)果滿意。本研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效滿意，適用于Schatzker各型的脛骨平臺(tái)骨折患者的處理，尤其是對(duì)于SchatzkerⅣ型及以上患者，骨折碎裂情況較為嚴(yán)重，在移位、參照物選擇等方面更為復(fù)雜，關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，關(guān)節(jié)鏡輔助下可指導(dǎo)切口方向，有效減少關(guān)節(jié)內(nèi)暴露，最大限度地促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

表1 兩組脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后6個(gè)月Rasmussen評(píng)分情況（±s，分，n=19）

表1 兩組脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后6個(gè)月Rasmussen評(píng)分情況（±s，分，n=19）

組別對(duì)照組觀察組t值P值總分13.1±1.2 16.8±3.5 4.361 0.000Ⅰ型14.2±1.4 18.6±5.4 3.407 0.002Ⅱ型13.3±1.3 17.4±4.3 3.951 0.000Ⅲ型12.6±1.2 16.2±2.5 6.336 0.000Ⅳ型12.2±1.3 15.9±2.5 5.816 0.000

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R683.423，R687.32

B

1674-666X（2014）01-0046-03

2013-10-18；

2013-12-01）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.01.009

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