孫志成等

[摘要]目的：探討預(yù)防膨體聚四氟乙烯 （ePTFE） 隆鼻術(shù)后感染發(fā)生的綜合措施。方法：對2008年1月～2013年12月在我科行膨體隆鼻手術(shù)的127例患者的臨床資料進行研究和分析，患者均采取了綜合措施預(yù)防術(shù)后感染。結(jié)果：本組127例膨體隆鼻術(shù)后患者隨訪6個月～2年，均無感染發(fā)生。結(jié)論：雖然膨體的微孔結(jié)構(gòu)使其相較硅膠假體更容易發(fā)生術(shù)后感染，但通過綜合預(yù)防措施及嚴格的無菌操作可有效地降低感染的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]膨體聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻；感染；預(yù)防

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1251-03

Comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE： a retrospective analysis

SUN Zhi-cheng，ZHENG Hua-sen，GAO Ge，LI Wei-hua，WANG Wen

（Department of Plastic Cosmetic Surgery， Affiliated Hospital，Logistics College of CPAPF，Tianjin 300162，China）

Abstract：Objective To discuss the comprehensive infection prevention for augmentation rhinoplasty with ePTFE. Methods Analyse 127 cases after augmentation rhinoplasty using ePTFE. A series of comprehensive measures were applied to preven t postoperative infection in all the cases. Results 127 patients in this group had been followed up for 6 months to 2 years.Postoperative infection was not found in any cases. Conclusion Although the microporous structure made it infected more easily than Silicone prosthesis，it could be effectively prevented by strictly sterile operation and comprehensive measures.

Key words：expanded polytetrafluoroethylene（ePTFE）；augmentation rhinoplasty； infection；prevention

最近10年，膨體聚四氟乙烯 （ ePTFE ，以下簡稱膨體）作為一種新型隆鼻材料在臨床中被廣泛應(yīng)用。膨體與硅膠相比具有質(zhì)地柔軟、組織相容性好、術(shù)后形態(tài)自然、遠期固定好和并發(fā)癥較少等優(yōu)點[1]，越來越多的美容外科醫(yī)生開始傾向于使用膨體材料隆鼻。與此同時，膨體隆鼻術(shù)后遠期感染的報道和醫(yī)患對此的擔憂也相應(yīng)增多[2-3]。自2008年1月～2013年12月，筆者采用綜合措施預(yù)防膨體隆鼻術(shù)后感染，對127例膨體隆鼻術(shù)后患者隨訪6個月～2年，無術(shù)后感染發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組患者127例（女118例，男9例），年齡18～39歲，平均28歲，均在本科接受膨體隆鼻手術(shù)，或同時進行自體軟骨移植鼻尖成形手術(shù)。其中初次手術(shù)96例，二次手術(shù)31例。本組患者均采用綜合措施預(yù)防膨體術(shù)后感染。

1.2 綜合措施

1.2.1 術(shù)前準備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，強調(diào)術(shù)前2周停用阿司匹林、維生素E等影響凝血的藥物，控制吸煙、飲酒習慣等。重點強調(diào)以下專科篩除標準：篩除鼻局部痤瘡發(fā)作期、毛囊炎等皮膚炎癥者；篩除鼻竇炎急性期和過敏性鼻炎卡他癥狀明顯者；篩除鼻前庭或鼻部周圍粘膜有破潰者；篩除皮脂腺豐富或油性皮膚過重者。術(shù)前備皮不使用電動鼻毛修剪器，采用剪刀直視下剪除患者鼻毛，防止醫(yī)源性粘膜損傷。

1.2.2術(shù)區(qū)消毒：常規(guī)碘伏消毒頭面部、頸部，消毒次數(shù)不少于2次，常規(guī)鋪巾。用碘伏棉簽徹底清理、消毒患者鼻腔，紗條填塞患者雙側(cè)鼻孔，碘伏紗布覆蓋患者口唇，叮囑患者在手術(shù)過程中用口呼吸[4]。

1.2.3 膨體鼻背移植物處理：最大限度減少膨體在空氣中的暴露時間。根據(jù)需要，雕刻柳葉型膨體鼻背移植物，膨體大小應(yīng)適宜，避免膨體置入后組織張力過大。將雕刻好的膨體置于20ml注射器中，用抗生素鹽水反復(fù)正負壓，將膨體淺層微孔內(nèi)的空氣置換成抗生素鹽水。處理完畢后，將其置于含稀釋碘伏液的20ml注射器中浸泡備用，注射器封閉處理，在將膨體置入患者鼻部之前，盡量不使其與外界發(fā)生接觸[3，5-7]。

1.2.4 局部麻醉：采用兩次局部浸潤麻醉法：局麻藥配方為1%利多卡因+0.5%羅哌卡因+1：20萬腎上腺素，兩次局部浸潤麻醉間隔20min。該方法可以顯著減少術(shù)中出血，效果明顯、可靠。

1.2.5 關(guān)閉術(shù)腔：縫合皮膚前，使用抗生素鹽水-稀釋碘伏-生理鹽水沖洗腔隙。20G靜脈留置針尖刀片切2～3個側(cè)孔，置入鼻背腔隙中引流。鼻腔內(nèi)涂抹百多邦，碘仿紗條鼻腔填塞，3M膠帶、熱塑板外固定。

1.2.6 術(shù)后護理：術(shù)后使用抗生素3天，24h拔除引流管，48h拔除碘仿紗條。若引流液較多，可延遲至48h拔除引流管。拔除碘仿紗條后應(yīng)注意清除鼻腔分泌物與鼻腔消毒，并涂抹百多邦。拆線前視情況換藥2～3次，術(shù)后7天拆除鼻部皮膚縫合線，鼻粘膜縫合線可自動脫落。拆線后對患者進行宣教，囑其術(shù)后注意生活護理，防止感冒，避免挖鼻孔，擠壓粉刺，一旦出現(xiàn)鼻部皮膚發(fā)紅或鼻部卡他癥狀及時來院就診。

2 結(jié)果

本組127例膨體隆鼻術(shù)后患者，均采取本文綜合措施預(yù)防感染，并由作者主刀完成手術(shù)。全部病例均得到隨訪，隨訪6個月～2年，無感染發(fā)生。

3 討論

膨體聚四氟乙烯（ePTFE）是一種新型的醫(yī)用高分子材料，具有微細纖維連接而形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這些微細纖維形成無數(shù)細孔，使膨體可任意彎曲，組織相容性好，耐生物老化?！敖Y(jié)與纖維”的超微結(jié)構(gòu)可以誘導(dǎo)自身組織細胞向內(nèi)生長[3，5]。因此，用其進行隆鼻手術(shù)與傳統(tǒng)的硅膠假體隆鼻手術(shù)相比，具有外觀逼真自然，假體不移位，并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是，膨體的多孔結(jié)構(gòu)也導(dǎo)致術(shù)后更容易發(fā)生感染。膨體隆鼻術(shù)后發(fā)生感染是后果較嚴重的一個并發(fā)癥，治療起來十分困難[5]，同時該并發(fā)癥也給術(shù)者造成一定的心理壓力。

針對膨體隆鼻術(shù)后遠期感染的問題，汲取眾多學(xué)者的臨床經(jīng)驗[2-3，5-7]，筆者制訂了防止膨體隆鼻術(shù)后遠期感染綜合措施，取得了很好的臨床效果。

3.1加強術(shù)前管控：嚴格按照?？坪Y除標準篩選患者，是預(yù)防膨體隆鼻術(shù)后感染的第一道防線，避免手術(shù)禁忌證帶來的嚴重不良后果。對于有手術(shù)相對禁忌癥的患者可擇期手術(shù)或加強局部皮膚干預(yù)后再行手術(shù)。另外，筆者發(fā)現(xiàn)，使用電動鼻毛修剪器備皮偶有鼻粘膜損傷的情況出現(xiàn)。為此，筆者采用鈍頭剪刀在直視下剪除患者鼻毛，可避免醫(yī)源性粘膜損傷，進而增加術(shù)后感染可能。護理人員對患者鼻腔分泌物的清理可能不夠徹底，故術(shù)者應(yīng)在術(shù)前認真徹底地清理、消毒鼻腔。

3.2術(shù)中膨體鼻背移植物的處理是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)：減少膨體在空氣中的暴露時間以及通過反復(fù)正負壓處理將膨體淺層微孔內(nèi)的空氣置換成抗生素鹽水是廣大學(xué)者的共識[3，5-7]。除術(shù)者雕刻膨體外，保持膨體處于液封狀態(tài)，最大限度減少膨體在空氣中的暴露時間。有報道，抗生素鹽水可以采用慶大霉素、頭孢類或多粘菌素等藥物，單獨或聯(lián)合配制。筆者根據(jù)我院感染辦公室公布的醫(yī)院動態(tài)細菌耐藥報告，采用敏感抗生素進行配制[6-7]。通過抗生素鹽水置換膨體淺層微孔內(nèi)空氣后，在膨體植入前將其浸泡在稀釋碘伏中備用。

鼻尖不再使用異體材料，采用柳葉形膨體鼻背移植物也是很多學(xué)者的共識。實踐證明L型的膨體移植物會增加術(shù)后近遠期感染發(fā)生率。柳葉形膨體移植物的尾側(cè)終止于鼻翼軟骨穹窿部的頭側(cè)端，不建議通過將膨體覆蓋在鼻翼軟骨穹窿部之上增加鼻尖突出度。這樣不但影響鼻尖表現(xiàn)點的形態(tài)，也增加術(shù)后遠期感染發(fā)生率。

另外，通過臨床實踐證明，采用兩次局部浸潤麻醉法可明顯減少術(shù)中出血，使術(shù)中術(shù)野清晰，加快手術(shù)進程，減少創(chuàng)面暴露時間。碘伏紗布遮蓋口唇可有效減少細菌隨患者呼吸落入術(shù)區(qū)。在術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作，轉(zhuǎn)換到膨體雕刻環(huán)節(jié)需更換手套，強調(diào)縫合皮膚前的術(shù)腔沖洗等。

3.3 加強術(shù)后護理：20G靜脈留置針制成引流管置入鼻背腔隙中，可將腔隙內(nèi)滲出液引流出來，24～48h引流量為3～10ml。碘仿紗條鼻腔填塞及3M膠帶、熱塑板外固定可有效消滅死腔。以上操作均可有效減少術(shù)區(qū)滲出積存，降低感染可能。不強調(diào)術(shù)后抗生素應(yīng)用，筆者通常給予患者口服敏感抗生素，不超過3天。正確的術(shù)后護理及詳盡的患者健康教育同樣是預(yù)防膨體隆鼻術(shù)后感染的重要內(nèi)容。我們著重強調(diào)患者的生活護理宣教，許多患者抵抗力較弱，或有挖鼻、擠壓鼻部粉刺等不良習慣，經(jīng)過醫(yī)護人員的健康教育可使患者有意識地這些不良行為習慣，從而降低醫(yī)務(wù)人員不可控的導(dǎo)致感染的風險。

在臨床工作中，將上述綜合措施制成表格。工作人員對照表格逐條落實，并記入病歷。總之，膨體隆鼻術(shù)后感染絕不是單純的無菌技術(shù)就能有效預(yù)防的。據(jù)報道，膨體隆鼻術(shù)后感染的發(fā)生率在0.38%～13.3%，平均2.2%[2，5，7-8]。而我科采取綜合預(yù)防措施行膨體隆鼻術(shù)的127例患者，目前尚未發(fā)生急性感染及遠期感染。

綜上所述，綜合措施是預(yù)防膨體隆鼻術(shù)后感染的重要方法，值得進一步完善和補充。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-15

編輯/何志斌