陳志方　趙兵

[摘要]目的：評價大型（病變長徑≥3.5cm）頜骨囊性瘤（角化囊性瘤、囊性成釉細胞瘤）采用開窗減壓治療方法的臨床效果。方法：對2009～2013年收治的8例大型頜骨囊性瘤，首次采用開窗減壓治療，對其臨床效果進行回訪和評價。結(jié)果：X線全景片或CBCT顯示，開窗減壓治療后，囊性骨缺損影像逐漸縮小，直至消失，骨再生修復(fù)現(xiàn)象顯著，部分患者被推移的下頜神經(jīng)管恢復(fù)正常，無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥， 8例患者均獲得滿意的治療效果。結(jié)論：開窗減壓治療是大型頜骨囊性瘤比較經(jīng)濟實用的方法之一。

[關(guān)鍵詞]開窗減壓；囊性；頜骨腫瘤

[中圖分類號]R739.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）18-1523-03

Abstract： Objective To prospectively investigate the effectiveness of marsupialization in the treatment of large jaw cystic tumors（the maximum diameter of the lesion ≥3.5cm）. Methods 8 patients with large jaw cystic tumors were received marsupialization from 2009 to 2013.All the patients were followed up after postoperation， and the clinical effects of these patients were evaluated by clinical symptoms，X-ray and pathological examinations. Results The results of X-ray examination or CBCT showed that， after the marsupialization， the diameter of the lesion reduced gradually until it disappeared.Bone regeneration were observed in all patients.The displaced mandibular canals of some patients retuned to their normal place.Recurrence and complications were not found after the postoperation. This phenomenon prompted that the satisfactory efficacy was obtained by marsupialization of all patients. Conclusion The marsupialization is one of the most useful methods in the treatment of the large jaw cystic tumor，which can completely cure the lesion and maximally preserve the anatomical structures and physiological function of jaw.

Key words：marsupialization； decompression；cystic；jaw tumor

角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤是口腔臨床較為常見的頜骨囊性腫瘤，由于其具有相似的侵襲性和易復(fù)發(fā)的特點，手術(shù)刮治的方法一直頗受爭議，一般主張在腫瘤邊緣外0.5cm以上正常頜骨內(nèi)切除。盡管這種治療方法明顯提高了治愈率，但是，手術(shù)造成的頜骨和牙列的缺損，嚴重影響了患者的功能及面形，后期需作更為復(fù)雜的修復(fù)手術(shù)，給患者生理心理、生活和經(jīng)濟等方面都帶來諸多問題。近10多年來，對頜骨大型囊性病變（最大直徑在3.5～10cm或以上[1]）采用開窗減壓治療取得了顯著的臨床療效。但目前臨床報道療效顯著的多是牙源性囊腫，而對于頜骨囊性瘤，尤其是成釉細胞瘤的開窗減壓治療，臨床仍較為謹慎。筆者對我院9例囊性瘤的開窗減壓治療進行了較長時間的臨床觀察，近期均取得了滿意的臨床效果，并以1例大型囊性瘤為例，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1一般資料：選取2009～2013年合肥市口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治已經(jīng)臨床病理診斷為囊性腫瘤 的患者8例（其中角化囊性瘤5例，成釉細胞瘤3例），年齡14～68歲，平均34歲；其中男3例，女5例。囊腫最大長徑（以病變部位參照牙前后徑實測值，與全景片上該牙前后徑測量值的比，乘以全景片上囊腫最大長徑測量值）：3.5～8.5cm，平均 5.1cm。囊腔體積（注生理鹽水的容積）：2.4～9.7ml，平均4.5 ml。病變部位：下頜骨體部+下頜升支5例，下頜骨體部2例，上頜骨磨牙區(qū)1例。

1.2手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)前全景片或CBCT，病變引起牙根吸收超過根長1/3以上，則術(shù)中拔除患牙，擴大拔牙創(chuàng)口，直接制作義齒塞，則選擇病變區(qū)牙根尖下方骨質(zhì)薄弱處，制作1.0cm×2.0cm的骨窗。術(shù)中刮除全部或切取部分囊壁送病理檢查，生理鹽水反復(fù)沖洗后，充分吸盡囊內(nèi)容物，注滿生理鹽水，用注射器全部抽出，記錄囊腔體積，根據(jù)創(chuàng)口出血情況直接取模（或填塞碘仿紗條，5天后抽除碘仿紗條后取模），及時制作并戴上囊腫塞，再攝全景片或CBCT，以后每日早晚自行囊腔沖洗。術(shù)后每間隔1～3個月復(fù)診，測量囊腫體積，攝全景片或CBCT評價病灶骨修復(fù)狀況，根據(jù)囊腔大小調(diào)整囊腫塞的深度直至去除，或直接行二期囊腫刮除術(shù)。

1.3評價標準：術(shù)后3個月時囊腔體積減小50%以上，或6個月時影像上囊腔長徑縮小超過50%，視為顯效，囊腔體積和/或囊腔長徑無改變甚至擴大，視為無效，否則視為有效。

2 結(jié)果

8例開窗減壓治療患者均獲得顯著臨床療效。術(shù)后1個月時囊腔容積減小最為明顯，甚至達50%以上。術(shù)后3個月全景片及 CBCT影像上顯示囊腔長徑開始縮小，囊腫周圍骨質(zhì)再生改建，被推移的下牙槽神經(jīng)血管束影像逐漸顯現(xiàn)并恢復(fù)正常。術(shù)后6個月，患者面部膨隆有所改善。開窗減壓期持續(xù)3～18個月，平均9個月，隨訪6個月～5年，無感染和復(fù)發(fā)。

3 典型病例

某女，21歲。2010年10月9日，因左側(cè)面下部分彭隆就診，病程中局部無腫疼不適。檢查：左側(cè)咬肌近下緣膨出明顯（如圖1～2），皮膚顏色溫度正常，無壓疼及乒乓感，頜下淋巴結(jié)未捫及，口內(nèi)36，37牙體顏色正常，松（-），叩（±），38未萌出，頰溝捫及乒乓感（如圖3～4）。全景片（如圖5）顯示左側(cè)下頜骨體部和升支多房性頜骨密度減低影，最大直徑約6.5cm，38智齒被向后下方推移，36，37牙根部分吸收；CT（如圖6～7）顯示下頜骨外側(cè)骨板穿孔，內(nèi)側(cè)骨板幾乎消失。穿刺：褐色液體。臨床診斷：囊性成釉細胞瘤。治療方案：開窗減壓+刮治。

治療過程：術(shù)前，除常規(guī)檢查外，告知患者隨時可能發(fā)生病理性骨折，并做好截骨修復(fù)手術(shù)準備。2010年10月14日，患者在2%利多卡因局麻下，拔除36，37磨牙，牙根部分吸收達1/2以上，向37磨牙遠中部分延長切口，分離囊腫，切取部分囊壁送病檢（病理報告：成釉細胞瘤），拔除38阻生智齒，舌側(cè)牙槽骨已完全侵蝕破壞，擴通各分房隔膜，填碘仿紗條（如圖8），5天后抽除填塞的碘仿紗條（如圖9），沖洗，取模，制作并戴上義齒塞（如圖10），以后每日早晚沖洗2次。術(shù)后定期復(fù)查，1年左右病變縮小70%以上，遂于2011年11月19日手術(shù)刮除全部囊壁，囊壁較肥厚，容易分離，囊內(nèi)粘附部分實性腫塊，再送病檢（病理報告：壁型成釉細胞瘤），術(shù)后繼續(xù)戴預(yù)制義齒塞，每日沖洗至去除。

治療結(jié)果：2012年3月20日復(fù)診，口內(nèi)引流口基本痊愈，牙槽脊平復(fù)（如圖11）。常規(guī)活動義齒修復(fù)。CBCT示牙槽骨部分修復(fù)（如圖12～13）。2013年2月20日復(fù)診，無復(fù)發(fā)，面部彭隆明顯減輕，面型基本對稱，CBCT示牙槽骨進一步部修復(fù)，下頜神經(jīng)管影重現(xiàn)，治療效果滿意（如圖14）。

3 討論

隨著對囊腫形成機制研究的深入，發(fā)現(xiàn)囊腫是在頜骨密閉的環(huán)境內(nèi)，因低晶體滲透壓導(dǎo)致液體的不斷積集，形成內(nèi)壓力，即向外擴張的應(yīng)力，壓迫外周組織不斷退變壞死，凋亡的囊壁組織成分又溶入囊液中，使晶體滲透壓更低，如此循環(huán)不已，從而使囊腫不斷的擴大。頜骨囊腫生長的條件：①封閉的內(nèi)環(huán)境；② 不斷增加的低晶體滲透壓使囊液不斷積集；③囊壁壓應(yīng)力導(dǎo)致周圍骨質(zhì)的不斷吸收。囊腫開窗術(shù)（marsupialization），亦即囊腫造口術(shù)（cystotomy），打破了其密閉的生長條件，被認為是一種手術(shù)簡單，效果可靠，更合乎生理和生物學(xué)原則的治療方法，可作為治療大型囊性病變的常規(guī)方法[3]。

囊型成釉細胞瘤（cystic ameloblastoma）在組織學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)行為等方面不同于實性成釉細胞瘤，其囊性結(jié)構(gòu)及侵襲性生長較弱，病理特性類似于角化囊性瘤，使臨床醫(yī)生亦對其進行了開窗減壓治療的探索。敖輝等[4]以“治療囊性成釉細胞瘤的手術(shù)方法-開窗術(shù)的研究”為題復(fù)習(xí)文獻，認為開窗治療既可降低復(fù)發(fā)率，又可減輕面部畸形和功能損害。鄒弘駒等[5]報道12例囊性成釉細胞瘤病人開窗治療，術(shù)后1～2年，均有不同程度新骨形成，囊腔縮小40%～80%，二期手術(shù)后6個月～l年，見下頜骨缺損區(qū)完全修復(fù)，隨訪最長6年無復(fù)發(fā)。Nakamura等[6]觀察到，瘤腔開窗后可使成釉細胞瘤囊壁由立方狀為主的細胞轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾鶢罨蚧谞顬橹鞯募毎蝗腔罢腔募毎D(zhuǎn)化為非角化的細胞，改變了囊壁細胞的生物學(xué)行為，從而降低了成釉細胞瘤的骨浸潤性。

在報告的病例中，開窗治療不僅保住了下頜骨的完整性和生理功能，也顯示了顯著的成骨效果。但是，骨的修復(fù)是個非常緩慢的過程，療程過長讓很多人無法接受或難以堅持，直接影響療效或致復(fù)發(fā)。為了加快骨再生，臨床進行了很多嘗試，如：①負壓吸引方式：劉冰等[7]報道，負壓吸引方式使囊腫始終處于負壓狀態(tài)，能加速骨腔修復(fù)，但是負壓吸引裝置對患者生活和工作帶來極大的不便；②刮除囊壁方式：鄒弘駒等[5]報道，刮除囊壁骨腔修復(fù)明顯加快，膜性成骨變成血塊直接骨化。但是，早期刮治大大增加了潛在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，由于角化囊性瘤和囊性成釉細胞瘤極具侵襲性的微囊或子囊不易刮除，容易復(fù)發(fā)。對于大型囊腫，我們也主張分期進行，首先行囊腫開窗減壓治療，待囊腔縮小到一定程度后再進行刮治。此時囊腔縮小很明顯，囊腔四周骨壁增厚，尤其是舌側(cè)骨板從無到有，成骨顯著，囊壁厚而堅實，易從骨腔中剝離并完整取出，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，囊腫為與口腔粘膜類似的復(fù)層鱗狀上皮，與其他學(xué)者觀察類似[7]。③囊腔植骨方式：孫弘等[8]報道，囊腔植入人工骨被報道能快速消滅骨腔，但巨大骨缺損不僅植骨費用高，最重要的是，骨再生是從骨腔邊緣開始的，骨腔中心極易形成細菌繁殖的溫床，出現(xiàn)感染壞死，骨腔越大這種風(fēng)險越高。④藥物灌洗方式：臨床報告用石炭酸、復(fù)方磷酸液、三氯乙酸、三氯醋酸、甲硝唑液等進行囊腔灌洗，利用酸性液體使囊壁組織層凝固壞死，促使肉芽組織增生，實現(xiàn)囊腔閉合或骨化，但是，這種方式同時是否