熊曄 吳文科 胡革

頸部囊性腫物由于其病種較多、組織來源復(fù)雜、首診科室混亂，常致患者反復(fù)轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查、延誤診斷甚至誤診誤治[1]。特別是在未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而以頸部囊性腫物為表現(xiàn)的病人首診時，極易出現(xiàn)經(jīng)驗性誤診。本例分享一位因頸部巨大囊性腫物就診后診斷為食管癌伴頸部囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。

1 臨床資料

患者，男，57 歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物1 年余”入院。于1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右頸部腫物，約鵪鶉蛋大小，逐漸增大，2 月前左頸出現(xiàn)腫物，增大迅速，1 月前出現(xiàn)吞咽困難，只能進食面條及稀飯。體查：雙側(cè)頸部巨大多囊性腫物，其中右側(cè)較大的囊性腫物約11cm×9cm，較小的約5cm×6cm，左側(cè)腫物約10cm×8cm 大小，質(zhì)韌，壓迫有囊性感，邊界清晰，基底固定，皮溫稍高，無壓痛、潰破、搏動感，有波動感（圖1），伴有吞咽梗阻感，無呼吸困難，伸舌右偏。右側(cè)頸部腫物穿刺抽液可見褐色血性液體（圖2）。既往史無特殊病史，有30 年吸煙史、飲酒史。輔助檢查：頸部及頜面部增強CT(圖3)，結(jié)果提示：雙側(cè)頸部占位，考慮囊性淋巴管瘤，鰓裂囊腫待排。頸部磁共振平掃（圖4）提示：①雙側(cè)腮腺下部占位，考慮淋巴管囊腫；②食管上段壁增厚，考慮食管癌可能。胃鏡檢查：鏡下可見食管距門齒15～20cm 可見菜花狀隆起，環(huán)周生長，占據(jù)食管管腔2/3，表面覆有白苔。距門齒30cm 可見一不規(guī)則隆起，大小約2cm×1.5cm，表面覆有白苔。鏡下診斷：食管Ca。食管活檢結(jié)果提示：鱗狀細胞癌，中分化。頸部囊腫活檢結(jié)果：雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌。診斷為食管癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為T4N3M0，4 期[2]。

2 討論

頸部囊性腫物可見于鰓裂囊腫、囊性水瘤、淋巴結(jié)核、淋巴瘤、鰓裂癌及惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移等。此類疾病多以頸部囊性腫物為首發(fā)癥狀，且臨床表現(xiàn)極其相似。若為惡性腫瘤患者，而前期并未發(fā)現(xiàn)明顯原發(fā)灶即診斷為良性囊腫，易耽誤病情，影響預(yù)后。臨床上有許多關(guān)于頸部囊性腫物誤診的病例報道[3，4]，因此對于頸部囊性腫物的診斷，應(yīng)嚴格基于診療過程中各類檢查的客觀結(jié)果，而非醫(yī)生主觀經(jīng)驗。在此根據(jù)頸部囊性腫物的特征，對診療過程中鑒別各類囊性腫物提出如下思路（圖5）。

圖5 診療思路圖

頸部囊性腫物的病人就診時，首先應(yīng)詳細詢問患者病史，根據(jù)患者不同的年齡、性別、生活習(xí)慣考慮不同疾病，如鰓裂囊腫可發(fā)生于任何年齡,但臨床上以30 歲左右多見[5]，囊性水瘤在臨床上多見于嬰幼兒，頸淋巴結(jié)核的患者多有結(jié)核病史。體格檢查對于排除某些具有特征性的疾病具有重要意義，如頸部海綿狀血管瘤體位試驗陽性，囊性水瘤透光試驗陽性等。對于囊性腫物的病人，穿刺抽液往往能對診斷提供很大的幫助，囊液的特殊顏色及質(zhì)地往往能給予醫(yī)生診斷思路，如囊性水瘤內(nèi)容物往往為淡黃透明或乳糜狀，B 超引導(dǎo)下穿刺涂片檢查可以明確其診斷從而排除其他囊性疾病[6]，部分學(xué)者認為穿刺抽液檢查可作為確診鰓裂囊腫首選的輔助檢查[7，8]。此外，影像學(xué)檢查也是明確診斷的必要步驟。如以上檢查完成后，仍不能明確診斷，且根據(jù)患者病史多考慮惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移，則應(yīng)廣泛的尋找原發(fā)灶，通過超聲檢查排除甲狀腺惡性腫瘤，胃鏡及鼻咽喉鏡排除上呼吸道及上消化道的惡性腫瘤。同時對囊腫進行活檢，可鑒別其是否為原發(fā)性的鰓裂癌[9，10]，必要時行PET-CT，避免漏診。

本例患者以雙側(cè)頸部囊性腫物為特征，易誤診為囊性水瘤，但結(jié)合患者為中年男性，近1 月來出現(xiàn)吞咽梗阻，在行頸部MRI 時發(fā)現(xiàn)食管病變，胃鏡下活檢為食管鱗癌，后因個人原因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療。查閱中英文文獻，并未見食管癌伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道，經(jīng)科室詳細討論后，先行頸部囊性腫物穿刺，穿刺液為褐色血性液體，仍然無法排除囊性水瘤伴出血情況，故行切取活檢。頸部囊性腫物活檢報告雙側(cè)均為轉(zhuǎn)移性鱗癌。

惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移臨床上首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為無痛、活動、孤立的囊性腫塊,針吸可抽出液體并可縮小，數(shù)天后又復(fù)發(fā)長大[11]。有文獻表明隱匿性癌頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移要比實性轉(zhuǎn)移需要更長時間, 對于一個長期存在的頸部囊性腫物,不能除外頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移瘤的可能[4]。雖然國內(nèi)外諸多研究證實頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移囊性變是甲狀腺乳頭狀癌的特征[12，13]，但仍有許多頭頸部其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時表現(xiàn)為囊性變，如鼻咽癌、扁桃體癌等[13]。對于原發(fā)灶不明確的頸部囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，臨床上往往摘除頸部囊腫經(jīng)病理確診后才去尋找原發(fā)灶[14]，耽誤病情，直接降低患者預(yù)后。因此，考慮為惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移后，必須在上消化道、上呼吸道尋找原發(fā)癌，完善包括MRI、CT、胃鏡和鼻咽喉鏡，以及對臨床隱匿性腫瘤的舌基、鼻咽和扁桃體的廣泛活檢[15]。而對于頭頸部鱗狀細胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷最好包括CT、MRI、PETCT 三種檢查[16]。

本例提示，頸部囊性腫物來源多種多樣，對于腫物性質(zhì)不明的病例，臨床上應(yīng)通過詳細詢問病史,嚴密仔細的體格檢查、影像學(xué)檢查及活檢等,明確腫物性質(zhì)及來源。如考慮囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，則需結(jié)合淋巴引流規(guī)律及囊壁的組織學(xué)類型查找原發(fā)灶[14]。臨床證明，對于頸部對稱性巨大囊性腫物的病人也不能排除惡性腫瘤淋巴結(jié)囊性轉(zhuǎn)移，尤其是40 歲以上的中年男性。