王義涵 王愛平 張琦 冷輝

1 病例資料

患者李某，女性，16 歲，以“雙耳聽力下降3d”為主訴來我院就診?；颊咦允?d 前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力突然喪失，無耳悶，無耳鳴，無頭暈，無惡心嘔吐。未治療，無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：自覺雙耳聽力全無，無耳鳴，無耳堵悶感，無頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無耳痛及耳流膿，否認(rèn)近期耳毒性藥物應(yīng)用史。睡眠、飲食可，二便正常?；颊咭话憬】禒顟B(tài)良好，既往體健，無慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史、輸血史及感染病史，否認(rèn)過敏史；無家族遺傳病史。入院時查純音聽閾測試示：雙耳全聾聽力曲線；聲導(dǎo)抗：雙耳A 型曲線。以突發(fā)性聾之診斷收入院治療。?？茩z查：雙側(cè)外耳道通暢，雙耳鼓膜正常，標(biāo)志清晰。自發(fā)性眼震陰性。入院后詳細(xì)檢查，結(jié)果示：聲導(dǎo)抗：雙耳A 型曲線，雙同側(cè)及對側(cè)聲反射均引出。耳聲發(fā)射：左耳全頻率通過，右耳500Hz、1kHz、2kHz 未通過，4kHz、8kHz 通過。40Hz：左耳閾值15dBnHL，右耳閾值35dBnHL。P300：P3 波潛伏期：360ms/364ms 振幅：N2-N3：9.37uV/8.39uV。多頻穩(wěn)態(tài)：各頻率均引出，可信度：95%，調(diào)幅100%，調(diào)頻20%。ABR：雙耳各波重復(fù)性可，潛伏期正常，左耳閾值20dBnHL，右耳閾值20dBnHL。內(nèi)聽道MR 平掃：未見異常。耳聾基因檢測：先天性遺傳性基因（GJB2）、大前庭導(dǎo)水管綜合征、藥物性聾基因mtDNA 突變位點(diǎn)、遲發(fā)型耳聾基因GJB3 位點(diǎn)檢測結(jié)果均正常。詳詢病史，得知患者發(fā)病前學(xué)業(yè)壓力較大，又面臨考試，遂發(fā)病。診斷為精神性聾。入院后予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，針刺后，患者自覺聽力略有提高，雙耳帶助聽器可勉強(qiáng)對話。次日，患者自述聽力改善，復(fù)查純音聽閾測試：雙耳正常聽力曲線；耳聲發(fā)射：左耳2kHz 未通過，雙耳其余頻率均通過。

2 討論

精神性聾又名癔癥性聾、功能性聾，屬非器質(zhì)性聾，多因精神刺激所引發(fā)。其耳聾特點(diǎn)多為突然單耳或雙耳聽力喪失，但與主客觀檢查結(jié)果差異很大[1，2]?；仡欃Y料，近年來報道的該病病例多為青少年，且女性較多，國外學(xué)者經(jīng)統(tǒng)計也得出相似結(jié)論[3]。Austen 等[4]于2004 年發(fā)表本病相關(guān)論述，認(rèn)為典型的患者是女性，智力正常或高于平均水平，存在焦慮情緒及自我要求較高。在心理學(xué)方面，主要涉及三個機(jī)制：①癔病轉(zhuǎn)化而來的一種嚴(yán)重的心理障礙，與學(xué)業(yè)及心理情感生活相關(guān)。②做作性精神障礙（factitious disorder），這是無意識的，且常常會存在某個觸發(fā)點(diǎn)，校園生活及社會生活可能受到影響。③故意模仿，為吸引注意力，對學(xué)校生活相關(guān)性較小[4]。由此可見，精神性聾與患者的生活密切相關(guān)，了解個人、家庭和學(xué)校的情況是很重要的。

臨床上，精神性聾與突發(fā)性聾、偽聾的臨床表現(xiàn)極其相似，需詳細(xì)鑒別。突發(fā)性聾與另外二者的鑒別主要參考客觀聽力學(xué)檢測，如ABR，40Hz，鐙骨肌聲反射。偽聾與精神性聾患者的主客觀檢測結(jié)果均不符，偽聾患者多由于事故或經(jīng)濟(jì)賠償?shù)仁录驮\，精神性聾患者則不存在主觀欺騙性行為。需臨床醫(yī)師根據(jù)病史及患者表現(xiàn)具體判斷。對伴有客觀聽力下降的精神性聾患者，ABR 測試在特定頻率（4000Hz）無法有效辨別耳聾性質(zhì)時，多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（ASSR）可對其進(jìn)行判定。

精神性聾在治療上主要以安慰劑治療、心理暗示治療和精神科治療為主。該例患者采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，一方面，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)時產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激可能會通過面神經(jīng)、蝸神經(jīng)傳導(dǎo)通路交叉?zhèn)髦谅犐窠?jīng)中樞，并刺激大腦皮層對外界信號處理功能的重組[5]。另一方面，根據(jù)實驗研究表明，蝶腭神經(jīng)節(jié)屬膽堿能化學(xué)通路之一[6]，膽堿能系統(tǒng)興奮可提高腦部五羥色胺含量，從而改善抑郁樣癥狀[7，8]。此外，針刺還可起到安慰劑治療的作用。治療時，與患者溝通，建立其治療的信心。另外要注意的是，如果醫(yī)生對患者表示其聽力損失不可治愈甚至?xí)^續(xù)加重，對患者的預(yù)后會產(chǎn)生不良的影響，包括教授患者唇語及予其佩戴助聽器均可能造成此類暗示[9]。