王玉玨 侯艷鵬

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

嚴重鼻出血是臨床上經(jīng)常遇到，處理起來比較棘手，有些病例經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞無法有效止血。尤其是后鼻孔填塞給患者造成極大的心理及生理上的痛苦。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，成為治療嚴重鼻出血有效的方法。有些病例在內(nèi)鏡下由于不能找到出血點，需要行頸外動脈結(jié)扎或者上頜動脈動脈結(jié)扎等治療或行血管內(nèi)栓塞治療。鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈結(jié)扎及電凝相對于其他治療手段，損傷及并發(fā)癥更小。我科自2013年1月開始應(yīng)用電凝切割器，在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔上頜竇竇口后壁解剖蝶腭動脈并應(yīng)用單極電凝蝶腭動脈，效果良好，相對于應(yīng)用血管夾及雙極電凝操作更靈活簡便。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2017年9月至2018年6月期間鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用單極電凝吸引器電凝蝶腭動脈30例，其中男性18例，女性12例；年齡22～82歲。9例患者有3～35年的高血壓病史，5例有2～10年的糖尿病病史。所有病例經(jīng)前鼻孔填塞，不能有效控制出血。其中4例患者曾行輸血治療，輸血量200～800 mL。

1.2 設(shè)備：威利高頻電刀主機，STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.3 方法：手術(shù)選擇全身麻醉。鼻腔局部應(yīng)用1%利多卡因和腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜兩次，1%利多卡因和腎上腺素做篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)局部浸潤麻醉。內(nèi)移中鼻甲及外移下鼻甲，擴大手術(shù)入路。切除鉤突，暴露上頜竇竇口，切除后囟覆蓋黏膜，竇口上方和下方，各做一水平切口，于上頜竇竇口后方骨質(zhì)表面向后分離U型黏骨膜瓣，暴露蝶腭孔。蝶腭孔暴露后及可以見到上頜動脈分支蝶腭動脈，繼續(xù)向后分離黏膜瓣至蝶竇前壁，解剖蝶腭動脈，蝶腭動脈在出蝶腭孔1～3 mm即分為兩支，及下鼻甲后動脈和鼻中隔后動脈。以外徑1 mm的帶有長度刻度的吸引器，測量蝶腭孔距離上頜竇竇口后壁的距離，蝶腭孔的直徑，蝶腭動脈的直徑，蝶腭孔距離蝶竇前壁的距離。單極電刀彎曲適當(dāng)角度，距離蝶腭孔2 mm左右距離，由內(nèi)側(cè)至外側(cè)電凝蝶腭動脈主干，血管顏色呈灰白色即停止電凝。復(fù)位黏膜瓣，表面覆蓋可吸收止血紗。

2 結(jié) 果

30例患者成功解剖出蝶腭動脈及其分支。蝶腭孔距離上頜竇竇口后壁的距離5.0～8.3 mm；蝶腭孔的直徑2.3～5.2 mm；蝶腭動脈的直徑1.4～2.1 mm；蝶腭孔距離中鼻甲后緣的距離9.6～10.5 mm（圖1）。28例蝶腭動脈出蝶腭孔處為一主干（93.3%），并于蝶竇前壁處分為兩支；2例出蝶腭孔出即為兩支（6.7%）。術(shù)后隨訪1個月沒有發(fā)生同側(cè)鼻腔出血的病歷。

圖1 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈解剖

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔途徑蝶腭動脈的結(jié)扎或電凝是治療鼻腔后部難治性鼻出血的安全有效的方法之一。相對于后鼻孔填塞，其具有療效確切，舒適且易于為患者接受。而和頸外動脈或者上頜動脈結(jié)扎相比而言，其具有損傷小，并發(fā)癥少，可重復(fù)性強。與上頜動脈栓塞相比，蝶腭動脈結(jié)扎或電凝的花費少，并發(fā)癥少。鄧華彬等通過30例尸頭解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭孔前后徑為2.30～ 8.40 mm，上下徑為2.30～ 7.30 mm，平均（5.09±1.53）mm[1]。蝶腭孔的前緣距前鼻棘的距離為46.30～60.50 mm。彭大才等通過30例尸頭解剖發(fā)現(xiàn)，蝶腭孔位于中鼻甲骨性部后端的附近，其中19側(cè)（63.33%）蝶腭孔被中鼻甲后端橫過，孔的中點在中鼻甲后端前方（8.09±0.23）mm（6.50～10.04 mm）。鄧華彬等認為蝶腭動脈出蝶腭孔及為兩分支鼻中隔后動脈和鼻后外側(cè)動脈。彭大才等解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭動脈出蝶腭孔分為主干型和分支型。我們在鼻內(nèi)鏡下對蝶腭孔區(qū)解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭動脈出蝶腭孔以主干型為主（28例），分支型（2例）[2]。鼻內(nèi)鏡下的解剖與大體解剖存在一定的變異，與大體解剖的組織變形等因素有關(guān)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔對于蝶腭動脈的解剖，更符合手術(shù)的操作習(xí)慣，以上頜竇竇口后壁為解剖定位標(biāo)志，能準確、容易找到蝶腭動脈。在行蝶腭動脈電凝和結(jié)扎時特別注意分支型的存在。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶腭動脈結(jié)扎需要專用的血管夾等設(shè)備，操作更為復(fù)雜[3]。應(yīng)用雙極電凝需要槍式的雙極電凝，沒有單極電凝操作方便靈活。單極電凝凝閉蝶腭動脈安全，有效。蝶腭孔位于中鼻甲后上方，因此手術(shù)切口多數(shù)定位在中鼻甲后緣1 cm處，分離黏膜瓣[4]。在內(nèi)鏡下定位這個位置有點困難，過于靠后則容易切斷蝶腭動脈，過于靠前分離粘骨膜瓣過長，增加手術(shù)難度。我們在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔解剖蝶腭動脈，首先切除鉤突，暴露上頜竇竇口，分離U型黏骨膜瓣，蝶腭孔位于上頜竇竇口后上方0.5～0.8 cm處。以上頜竇竇口后壁為定位，解剖蝶腭動脈更為便捷。我們所行的30例手術(shù)，未發(fā)生蝶腭動脈回縮至翼腭窩以及翼管神經(jīng)受損傷而導(dǎo)致鼻腔及眼部發(fā)干等癥狀[5]。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切口應(yīng)用電凝切割器進行蝶腭動脈解剖及電凝，是安全有效的。