賴光輝 張達(dá)謙 倪家驤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053 )

蝶腭神經(jīng)痛(sphenopalatine neuralgia,SPN)臨床亦稱叢集性頭痛、睫狀神經(jīng)痛、Vidian神經(jīng)痛、Sluder神經(jīng)痛、偏頭痛，屬原發(fā)性神經(jīng)血管頭痛之一，其特點(diǎn)為密集(群集)發(fā)作、劇烈、銳痛，位于一側(cè)眼眶、球后、額顳部，伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕及/或霍納征(眼裂變小)，一般群集持續(xù)數(shù)周及數(shù)月，好發(fā)于青年男性，無(wú)家族遺傳史，是一種罕見的頭痛類型[1]，目前伴隨生活方式的改變，頸椎病發(fā)病率增高的同時(shí)，蝶腭神經(jīng)痛發(fā)病率也有增高趨勢(shì)，由于好發(fā)于年輕人，對(duì)于患者生活工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，定時(shí)性劇烈疼痛發(fā)作使得患者精神十分緊張達(dá)到崩潰邊緣，患者每天在惶恐中度過(guò)，治療該疼痛是患者迫切的要求和疼痛科醫(yī)生的職責(zé)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 穿刺針穿刺進(jìn)入翼腭窩的CT和C型臂X線影像

收集2014年3月至2019年3月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科門診收治的22例頑固性蝶腭神經(jīng)痛患者，其中男性19例，女性3例，患者年齡 13～80歲，平均年齡(39.86±14.68) 歲。發(fā)病時(shí)間3～48年，平均(11.68±9.82)年，隨訪時(shí)間2～64個(gè)月，平均(38.86±16.08)個(gè)月，術(shù)前疼痛數(shù)字量表(numeric rating scales, NRS)評(píng)分為(9.09±0.97)分，發(fā)病部位為左側(cè)8例，右側(cè)13例，雙側(cè)1例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(International Headache Society, IHS)SPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；2)單純蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯無(wú)效或無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)；3)能夠配合治療后門診復(fù)查及信件、電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)顱內(nèi)占位性病變等任何原因?qū)е碌睦^發(fā)性SPN;2)罹患精神心理疾??；3)不適合接受頭頸面部治療者。

所有患者均行頭顱磁共振以排除顱內(nèi)占位性病變，頸椎磁共振檢查提示均有不同程度椎間盤突出、退變、頸椎曲度變直。

1.2 操作方法

1)影像引導(dǎo)下蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯：側(cè)入法：患者首先取平臥位頭稍后仰，定位條置于患側(cè)顴弓下(圖1A)，CT或C型臂X線掃描翼腭窩確定顴弓中點(diǎn)下緣和下頜切跡中點(diǎn)的焦點(diǎn)為穿刺點(diǎn)(圖1B)，并測(cè)定穿刺深度后常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，取10 cm長(zhǎng)7號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針到達(dá)蝶骨翼突外側(cè)板后，退針向上，向頭側(cè)調(diào)整穿刺方向，滑過(guò)翼突外側(cè)板內(nèi)側(cè)緣到達(dá)翼腭窩(圖1C)，復(fù)制疼痛或疼痛部位出現(xiàn)電擊樣反應(yīng)后，回吸無(wú)血液反流緩慢注入造影劑1～2 mL，C型臂X線顯示造影劑擴(kuò)散范圍(圖1D)，觀察患者生命體征無(wú)異常后緩慢注入0.25%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液3～5 mL后拔出穿刺針按壓穿刺點(diǎn)5～10 min。

2)選擇性頸神經(jīng)阻滯： 患者平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，暴露患側(cè)胸鎖乳突肌，超聲引導(dǎo)下選擇性頸2-5神經(jīng)根及頸椎C2-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射0.25%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液每個(gè)部位注射3～5 mL，按壓局部穿刺點(diǎn)5～10 min，終止治療后，囑患者臥床休息0.5～1 h后無(wú)異?？沙鲈?，兩次間隔1周以上。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者治療后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年時(shí)記錄患者的疼痛NRS評(píng)分，對(duì)NRS評(píng)分進(jìn)行加權(quán)處理，得到NRS加權(quán)值(NRS-weighted value, NRS-WV);NRS-WV=A-B/A,其中A為術(shù)前基礎(chǔ)線NRS評(píng)分，B 為隨訪時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分。根據(jù)NRS-WV的結(jié)果將治療后效果分為治愈、緩解和無(wú)效。NRS-WV≧75%為治愈，50%≤NRS-WV<75%為緩解，NRS-WV<50%為無(wú)效。治愈及緩解視為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)22例頑固性SPN患者均順利完成治療，并順利隨訪，6例患者(27.27%)經(jīng)歷2次治療，其余患者均經(jīng)歷1次治療，治療后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年及3年NRS評(píng)分分別為(0.77±1.06)、(0.77±0.87)、(0.62±0.80)、(0.57±0.68)、(0.50±0.68)、(0.42±0.51)及(0.29±0.47)分，均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=39.49,P<0.01)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)治療有效率分別為95.45%(21/22)、90.9%(20/22)、95.24%(20/21)、95.24%(20/21)、100%(20/20)、100%(19/19)和100%(17/17)，詳見表1。

術(shù)后24 h, 2例(9.09%)患者出現(xiàn)面部輕度血腫，給予局部冰敷后于24 h完全消退，術(shù)后未發(fā)生面部麻木、體位性低血壓、顱內(nèi)感染、視力障礙等不良反應(yīng)。

表1 不同隨訪時(shí)間SPN患者治療效果

SPN: sphenopalatine neuralgia.

3 討論

蝶腭神經(jīng)痛是臨床常見的一種疼痛性疾病，好發(fā)于青年男性，文獻(xiàn)[1]報(bào)道其發(fā)生率男女比例為4～5∶1，由于其疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量而得到醫(yī)生的高度重視，臨床解剖提示蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩內(nèi)，翼腭窩是位于頭顱側(cè)面前部深處的不規(guī)則骨性間隙(上頜骨體的后方，腭骨垂直板的外側(cè)和前方),由蝶骨體、翼突、腭骨垂直板和上頜骨的后面圍成一個(gè)狹窄間隙[3]，呈倒三角錐體型，內(nèi)有數(shù)條神經(jīng)，血管通過(guò)其孔、管、裂與周圍器官相連[4]，通過(guò)多個(gè)自然通道分別與眼眶、顱中窩、口腔、鼻腔、咽部、破裂孔及顳下窩相通[5]，蝶腭神經(jīng)節(jié)主要有三個(gè)分支：感覺根、副交感根、交感根，所以蝶腭神經(jīng)痛患者病情復(fù)雜，癥狀多變且嚴(yán)重，準(zhǔn)確及時(shí)緩解疼痛是患者急需解決的首要問(wèn)題，蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)生目前認(rèn)為是蝶腭神經(jīng)節(jié)受激惹造成的，其中包括外傷、顱內(nèi)占位性病變及一些原因不明的因素，目前文獻(xiàn)[6]報(bào)道，下丘腦功能異常在蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位，全腦基于體素形態(tài)學(xué)分析(voxel-based morphometry，VBM) 和丘腦的手動(dòng)分割計(jì)算蝶腭神經(jīng)痛患者下丘腦的結(jié)構(gòu)變化，結(jié)果顯示這種疼痛患者下丘腦灰質(zhì)明顯增大。下丘腦功能失調(diào)觸發(fā)了三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)劇烈疼痛及伴隨自主神經(jīng)癥狀、睡眠障礙和生物鐘節(jié)律調(diào)節(jié)障礙，這種失調(diào)涉及蝶腭神經(jīng)痛的病理、生理調(diào)節(jié)神經(jīng)元回路[7]，這可能是造成蝶腭神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)間的固定性的理論基礎(chǔ)。Barloese 等[8]曾對(duì)33 例這種患者進(jìn)行 SPG 刺激治療，長(zhǎng)達(dá)24 個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng) 治療可有效減少急性發(fā)作頻率，延長(zhǎng)緩解期，明顯減少頭痛緩解后殘疾，提高生活質(zhì)量。 Paemeleire等[9]指出蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)作被認(rèn)為涉及激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)和三叉——副交感神經(jīng)反射，是通過(guò)蝶腭神經(jīng)節(jié)介導(dǎo)的，蝶腭神經(jīng)痛的治療包括去除可能引起蝶腭神經(jīng)節(jié)激惹的因素和降低或消除蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)不良激惹因素的反應(yīng)兩個(gè)方面，目前臨床除因?yàn)轱B內(nèi)占位性病變及外傷導(dǎo)致的蝶腭神經(jīng)痛需要開顱手術(shù)外，治療蝶腭神經(jīng)痛的方法包括：口服藥物、高流量吸氧以及針對(duì)蝶腭神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)阻滯和影像引導(dǎo)下的蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)，對(duì)于治療的遠(yuǎn)期效果均有報(bào)道。

筆者治療時(shí)以穿刺針滑過(guò)翼突外側(cè)板進(jìn)入翼腭窩，以誘發(fā)復(fù)制患者的疼痛為主，同時(shí)通過(guò)注射造影劑C型臂X線成像顯示造影劑擴(kuò)散范圍，進(jìn)一步確定穿刺針尖位置及注射藥物可能彌散的范圍，通過(guò)進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯降低其興奮性和對(duì)不良刺激的反應(yīng)性從而達(dá)到治療疼痛的目的，這與Cady等[10]認(rèn)為，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損可降低頭面部神經(jīng)興奮性，并對(duì)頭面部血管起調(diào)節(jié)作用，從而緩解頭痛的觀點(diǎn)一致。從本研究臨床結(jié)果分析可以看出，患者一般是在疼痛發(fā)作期就診并接受治療，患者在治療初期和遠(yuǎn)期的效果好于近期，如治療后3個(gè)月，說(shuō)明蝶腭神經(jīng)節(jié)興奮性較高，部分敏感患者經(jīng)過(guò)一次治療后可以徹底緩解，而部分患者需要經(jīng)過(guò)幾次神經(jīng)阻滯才能完全降低其興奮性，這種已經(jīng)被降低興奮性的神經(jīng)節(jié)其對(duì)外界刺激的敏感性會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低并趨于穩(wěn)定，臨床在治療蝶腭神經(jīng)痛的同時(shí)，部分患者以往的頑固性鼻炎經(jīng)過(guò)該治療后治愈，其原因在于：翼腭神經(jīng)節(jié)為支配鼻黏膜神經(jīng)纖維的交匯點(diǎn)，集中了三叉神經(jīng)感覺支(上頜支)翼管神經(jīng)的交感和副交感支，可調(diào)節(jié)有關(guān)腺體的分泌(口鼻腔黏膜上腺體的分泌)[11]從而達(dá)到治愈部分鼻炎的效果，這也進(jìn)一步提示，蝶腭神經(jīng)痛的復(fù)雜性和多樣性。

蝶腭神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)共同主要特征是眼部疼痛伴流淚流涕和鼻塞癥狀，其他伴隨或誘發(fā)因素多種多樣，其中之一就是與頸部有關(guān)，表現(xiàn)為疼痛發(fā)作時(shí)伴頸部不適，或向頸部放射，或從頸部沿枕部、顳部向眼部發(fā)散，甚至有些患者頸部不適是蝶腭神經(jīng)痛發(fā)作的前兆，該研究對(duì)于這類蝶腭神經(jīng)痛患者在進(jìn)行蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯的同時(shí)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸椎旁及頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，其臨床效果與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的影像學(xué)引導(dǎo)蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)相當(dāng)，兩種治療方法的目的均是降低或消除蝶腭神經(jīng)節(jié)對(duì)不良激惹因素的反應(yīng)，聯(lián)合頸椎治療的蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯更方便，損傷更小，更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，治療徹底，說(shuō)明部分蝶腭神經(jīng)痛的發(fā)生、發(fā)展與頸部相關(guān)，這類患者經(jīng)過(guò)單純阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)，會(huì)出現(xiàn)疼痛緩解不徹底甚至無(wú)效，或者復(fù)發(fā)較快等特點(diǎn)，聯(lián)合頸椎治療后其有效率顯著提高，文獻(xiàn)[13]報(bào)道，頭痛與頸曲異常改變關(guān)系密切，頭痛程度與生理弧度、頸椎曲率及頸椎角有相關(guān)，本組患者均行頸椎磁共振檢查并提示頸椎曲度變小、變直或不同程度反弓，神經(jīng)會(huì)聚理論提示，頭痛發(fā)生過(guò)程中，傷害性信息匯聚到由脊髓背角的C1、C2和三叉神經(jīng)脊束核尾核側(cè)部組成的三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，解剖學(xué)提示蝶腭神經(jīng)是三叉神經(jīng)中上頜神經(jīng)主干行經(jīng)翼腭窩上方的一段發(fā)出,向下連于翼腭神經(jīng)節(jié)。頸椎曲度變直或反弓，肌肉痙攣或攣縮通過(guò)刺激三叉神經(jīng)頸復(fù)合體頸髓節(jié)段從而導(dǎo)致蝶腭神經(jīng)痛，是蝶腭神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸椎治療的理論基礎(chǔ)，這種聯(lián)合治療可以徹底解除患者疼痛，起到1+1>2的效果而不是重復(fù)治療，同時(shí)患者自訴聯(lián)合頸椎治療后的除外明顯緩解叢集性頭痛外，其相關(guān)的頭懵、頭暈、視物模糊等癥狀也得到顯著緩解，患者對(duì)治療后的描述是神清氣爽的感覺，通過(guò)這種聯(lián)合治療減少了患者就診和手術(shù)次數(shù)，顯著改善了患者精神狀態(tài)和生活質(zhì)量，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于該治療對(duì)于醫(yī)生和患者來(lái)講具有風(fēng)險(xiǎn)小，可接受等優(yōu)點(diǎn)，特別是疼痛發(fā)作期治療效果明顯，對(duì)于伴有頸部不適的蝶腭神經(jīng)痛這種聯(lián)合治療具有安全、有效、醫(yī)生和患者更容易接受的特點(diǎn)。