李晨蕾 吳紅宇 秦建曄 杜望春

【摘要】為培養(yǎng)面向農(nóng)村基層的高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)師，我校開(kāi)發(fā)了具有高職醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特色的《基層醫(yī)生綜合技能》課程，將二屆畢業(yè)班學(xué)生的技能考核比較后，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐課程后的學(xué)生在問(wèn)診和技能考核分?jǐn)?shù)有明顯提高，說(shuō)明該課程在培養(yǎng)人文溝通和思維能力方面的努力獲得了初步的成功。本文總結(jié)了該課程中的特色包括理論知識(shí)融于操作技能、開(kāi)發(fā)教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)方法等。

【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生 課程開(kāi)發(fā) 技能考核

【基金項(xiàng)目】本文為2009年教育部高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)教學(xué)研究課題建設(shè)項(xiàng)目結(jié)題論文之一（項(xiàng)目為：基層醫(yī)生綜合技能課程標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)與實(shí)踐，編號(hào)Y0906）。

【中圖分類(lèi)號(hào)】G648.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2014）02-0217-02

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍存在老齡化、學(xué)歷偏低等諸多問(wèn)題[1]。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生奇缺問(wèn)題，我校醫(yī)學(xué)系承擔(dān)為上海郊區(qū)“訂單式”培養(yǎng)面向農(nóng)村基層、“下得去、用得上、留得住”高素質(zhì)應(yīng)用型鄉(xiāng)村醫(yī)師。

我國(guó)高職臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)總體上起步較晚，往往采用本科院?！皩W(xué)院型”的教育模式和“學(xué)科型”的教學(xué)體系，不重視技能課程的建設(shè)。《基層醫(yī)生綜合技能》課程根據(jù)高等職業(yè)教育改革的思路[2]，構(gòu)建以職業(yè)能力培養(yǎng)為主線(xiàn)、工作過(guò)程為導(dǎo)向、崗位需求為目標(biāo)，初步實(shí)踐根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求、以臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格為標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合臨床思維方式、將人性關(guān)懷融入操作技能的實(shí)踐性復(fù)合型課程，為了總結(jié)和提高課程改革的成效，尋找更好地建設(shè)高職醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技能課程的方法，現(xiàn)對(duì)2007級(jí)、2008級(jí)、2009級(jí)與2010級(jí)學(xué)生的畢業(yè)技能考進(jìn)行分析，并分析和思考如何優(yōu)化課程建設(shè)。

1.對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

我校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）2007級(jí)學(xué)生46名、2008級(jí)學(xué)生50名、2009級(jí)學(xué)生150名、2010級(jí)學(xué)生145名，經(jīng)過(guò)1年臨床基礎(chǔ)課程、1年臨床專(zhuān)業(yè)課程及1年醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)后，2007級(jí)、2008級(jí)級(jí)學(xué)生采取集中訓(xùn)練技能操作，2009級(jí)學(xué)生從第二年開(kāi)始開(kāi)設(shè)《基層醫(yī)生綜合技能》。第三年學(xué)習(xí)結(jié)束后，參加畢業(yè)技能考核。

1.2.考試方法與要求

考試分為3站，在我校附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院相關(guān)病房?jī)?nèi)完成，具體如下：第一站為床邊考核，進(jìn)行問(wèn)診技巧及全身體格檢查考核，以真實(shí)病人為對(duì)象，考核學(xué)生問(wèn)診內(nèi)容、交流能力、臨床思維能力、愛(ài)傷觀(guān)念及全身體格檢查；第二站為病歷書(shū)寫(xiě)考核，考生根據(jù)第一站對(duì)病人問(wèn)診及體檢的結(jié)果，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成一份完整的住院大病歷；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：將基層醫(yī)生醫(yī)療常用技能分為10項(xiàng)單項(xiàng)操作（心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿、留置胃管、靜脈注射、肌肉注射、穿脫隔離衣、洗手帶無(wú)菌手套、吸氧術(shù)、吸痰術(shù)、換藥術(shù)），考生隨機(jī)抽取兩項(xiàng)為考核項(xiàng)目，并回答考核教師相關(guān)問(wèn)題。監(jiān)考老師為嘉定中心醫(yī)院各教研室老師，考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由教研室教師集體制定、評(píng)分?？荚嚂r(shí)間與評(píng)分見(jiàn)表1。

表1：畢業(yè)技能考站概括

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 13.0版本軟件包進(jìn)行處理，計(jì)算多站式考核各點(diǎn)的班組平均成績(jī)（x±s），正態(tài)性分布使用單樣本兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，認(rèn)為P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 考試成績(jī)分布

對(duì)2007級(jí)、2008級(jí)、2009級(jí)及2010級(jí)學(xué)生畢業(yè)考試各站成績(jī)匯總分析，總體成績(jī)呈正態(tài)分布，說(shuō)明考試難易度適中，試題設(shè)置合理。

2.2 課程改革前2007級(jí)、2008級(jí)學(xué)生考試成績(jī)與課程改革后2009級(jí)、2010級(jí)學(xué)生成績(jī)比較（見(jiàn)表2：各考站成績(jī)比較）

表2：各考站成績(jī)比較

3.討論

3.1 技能考點(diǎn)設(shè)計(jì)與組織

過(guò)去技能考核主要采取以理論知識(shí)考核為主的方式上附加操作考試，而在實(shí)際的臨床工作中，不僅強(qiáng)調(diào)實(shí)踐技能操作的重要性，還要擁有崗位職業(yè)素養(yǎng)，靈活運(yùn)用臨床思維能力。故設(shè)計(jì)以臨床真實(shí)患者為基礎(chǔ)，“問(wèn)診技巧”中注重考核醫(yī)患溝通技巧，例如對(duì)當(dāng)?shù)啬昀匣颊哌\(yùn)用方言問(wèn)診、對(duì)于患者隱私的保護(hù)等?！绑w格檢查”在考核學(xué)生的體檢手法技巧同時(shí)，亦要在體檢中完成疾病的鑒別診斷，并且要體現(xiàn)愛(ài)傷觀(guān)念；“病史書(shū)寫(xiě)”站中學(xué)生需要通過(guò)入院病歷的書(shū)寫(xiě)，完成對(duì)于一個(gè)病人疾病的診斷和鑒別診斷、診治計(jì)劃等，考核醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力和臨床思維能力；而技能操作考，不再是簡(jiǎn)單的一個(gè)操作考，而用案例作為背景，如慢性阻塞性肺部患者急性發(fā)作，動(dòng)脈血?dú)馓崾綢I型呼吸衰竭，要求學(xué)生給其進(jìn)行吸氧治療，學(xué)生需要了解疾病的特點(diǎn)及吸氧操作注意事項(xiàng)，又考核其人文關(guān)懷及愛(ài)傷觀(guān)念。

3.2 各站點(diǎn)考核成績(jī)分析

分析各站點(diǎn)成績(jī)，各站點(diǎn)的成績(jī)均有所提高，說(shuō)明《基層醫(yī)生綜合技能》課程的實(shí)踐還是逐步實(shí)現(xiàn)了我們的教學(xué)理念，而在“問(wèn)診技巧”站中兩個(gè)班級(jí)的成績(jī)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即2008級(jí)成績(jī)優(yōu)于2007級(jí)，和在技能操作站點(diǎn)中兩班成績(jī)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于2008級(jí)專(zhuān)業(yè)技能課程設(shè)置中由《基層醫(yī)生綜合技能》取代了原來(lái)的集訓(xùn)操作，且課程實(shí)施理念中加入了更多的醫(yī)德人文關(guān)懷的教學(xué)內(nèi)容、與病人溝通的技巧以及更多臨床實(shí)例的案例，故2008級(jí)的學(xué)生的整體與病人溝通能力及問(wèn)診時(shí)臨床的思維清晰性都較2007級(jí)有提高。在技能操作方面，在2008級(jí)同學(xué)教學(xué)過(guò)程中使用了實(shí)用性、操作性更強(qiáng)的校本教材及教學(xué)方法，并且著重了鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作技巧，使得這些學(xué)生在以工作場(chǎng)景為背景的考場(chǎng)中，其臨床操作技能有明顯的提高。

體檢與病史書(shū)寫(xiě)站點(diǎn)中，雖然成績(jī)有所提高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病史的書(shū)寫(xiě)需要學(xué)生有一定扎實(shí)的臨床理論知識(shí)，并且是體現(xiàn)其臨床思維方式的形成和應(yīng)用，這種能力的熟練掌握相對(duì)難度高，是醫(yī)學(xué)生需要終身學(xué)習(xí)的能力，不是短時(shí)間能夠一下子提高的，需要老師有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也是我們繼續(xù)努力的目標(biāo)。

3.3 《基層醫(yī)生綜合技能》課程特色

3.3.1理論知識(shí)融于操作技能

通過(guò)課程的開(kāi)發(fā)和實(shí)踐，編寫(xiě)符合鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，與臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)接軌的，編寫(xiě)體現(xiàn)高職教育特色的技能型學(xué)習(xí)校本教材、講義，其中附以形象豐富的圖片、資料及真實(shí)的臨床案例，讓學(xué)生接觸的不是單個(gè)生硬的操作，而是再現(xiàn)真實(shí)的臨床工作。

3.3.2開(kāi)發(fā)教學(xué)內(nèi)容、豐富教學(xué)方法

依托我校先進(jìn)的臨床實(shí)訓(xùn)中心及附屬醫(yī)院雄厚的教學(xué)力量，通過(guò)采用多種教學(xué)方法，包括問(wèn)題教學(xué)法、案例教學(xué)法、項(xiàng)目教學(xué)法、仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)法、虛擬教學(xué)法等，在實(shí)訓(xùn)中心的心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、外科手術(shù)室、產(chǎn)科門(mén)診等模擬場(chǎng)地中，結(jié)合各臨床真實(shí)病例，如請(qǐng)真實(shí)的糖尿病患者進(jìn)入模擬病房，學(xué)生通過(guò)問(wèn)診、體檢等對(duì)病人進(jìn)行身體評(píng)估，然后教師示教血糖檢測(cè)中靜脈血的抽取及毛細(xì)血管血糖檢測(cè)等，學(xué)生在教學(xué)中不僅能夠動(dòng)手學(xué)習(xí)并掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作，還能夠體驗(yàn)到模擬職場(chǎng)工作氛圍，有利于學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的形成，以及醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘妲，王穎，崔欣等.上海市鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查與分析.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，9（23）：8-10

[2]張祖鷹，石艷紅.高職院校專(zhuān)業(yè)群建設(shè)中課程開(kāi)發(fā)的研究與實(shí)踐.教育管理，2009（2）：151-152

[3]胡小萍，馬玲，陳冬英.從醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試對(duì)醫(yī)學(xué)教育的再思考.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011（11）：1813-1814

[4]呂宇娟，馮燕俊，張曉燕.畢業(yè)臨床操作技能考試評(píng)價(jià)的調(diào)查與分析.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2 0 0 5，（ 3 ）：2 0

[5]Graceanne Adamo.Simulated and standardized patients in OSCEs ：achievements and challenges 1992 -2003.Medical Teacher May ，2003，25 （ 3 ）：262 .

作者簡(jiǎn)介：

李晨蕾（1983年- ），女，上海人，學(xué)歷：碩士，助教，簡(jiǎn)歷：2009年7月畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，2009年8月至今上海醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校。研究方向：醫(yī)學(xué)教育。

通訊作者：吳紅宇（1965年- ），女，上海人，學(xué)歷：研究生，副教授，簡(jiǎn)歷：1989年7月畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，2004年7月上海理工大學(xué)教育經(jīng)濟(jì)與管理在職研究生畢業(yè)，1989年7月至2000年7月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科，2000年8月至今上海醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校。研究方向：醫(yī)學(xué)教育。