劉欽

【摘要】本文基于國(guó)內(nèi)典型地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)踐探索，從“商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的運(yùn)作方式”的角度，對(duì)我國(guó)不同典型地區(qū)模式進(jìn)行劃分歸類和比較研究。并在此比較分析的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的運(yùn)作模式選擇，即基本保障之上的大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)采取保險(xiǎn)合同型運(yùn)作模式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)采取基金管理型運(yùn)作模式。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 模式比較

2012年8月國(guó)家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。這份新政的出臺(tái)，為商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)開(kāi)放了更廣闊的市場(chǎng)空間。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理，可以充分發(fā)揮市場(chǎng)、政府兩個(gè)主體的功能互補(bǔ)、降低政府運(yùn)作的成本、提高效率并保證基金運(yùn)作的安全性。

一、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的幾種不同模式

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式比較有代表性的有以下幾種：中國(guó)人保的湛江模式、平谷模式，中國(guó)人壽的新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)模式，平安保險(xiǎn)的廈門模式，太平洋保險(xiǎn)的江陰模式，陽(yáng)光保險(xiǎn)的襄樊模式，此外，還有楚雄、晉江模式等等。綜觀以上模式，根據(jù)商保參與社保管理的運(yùn)作方式與承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)情況，可以將各典型地區(qū)模式劃分為三大類，即基金管理型、保險(xiǎn)合同型與共保聯(lián)辦型。

（一）基金管理型

基金管理型，亦即委托管理型。該種模式即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托至保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，由保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在該模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷、結(jié)算、審核即可，保險(xiǎn)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)和基金赤字均由政府承擔(dān)。即政府引導(dǎo)，衛(wèi)生部門監(jiān)督管理，保險(xiǎn)公司承辦審核業(yè)務(wù)，財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金撥付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的官辦分離運(yùn)行機(jī)制。以新鄉(xiāng)中國(guó)人壽經(jīng)辦新農(nóng)業(yè)合作保險(xiǎn)（新農(nóng)合）為例，其做法是：保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)中，與政府簽訂《委托管理協(xié)議》，由保險(xiǎn)公司承辦審核業(yè)務(wù)，政府按照參合農(nóng)民總?cè)藬?shù)每人每年收取一定的服務(wù)費(fèi)用。該類型的最大特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司提供專業(yè)服務(wù)，收取固定的服務(wù)費(fèi)用，不提供任何風(fēng)險(xiǎn)保障，對(duì)醫(yī)療基金的運(yùn)營(yíng)盈虧不承擔(dān)責(zé)任。

（二）保險(xiǎn)合同型

保險(xiǎn)合同型，即風(fēng)險(xiǎn)保障型，亦稱社會(huì)再保險(xiǎn)型。在該模式下，政府使用籌集的資金為參保人投保，在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議，保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。即政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作的運(yùn)行機(jī)制。

（三）共保聯(lián)辦型

共保聯(lián)辦型也稱為混合型模式。即基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的一種模式。以中國(guó)人保為代表的“平谷模式”屬于共保聯(lián)辦型，即責(zé)任共擔(dān)，聯(lián)合辦公的運(yùn)行機(jī)制。在平谷模式中，保險(xiǎn)公司參與的即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦，“共保”即政府與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，其核心點(diǎn)是保險(xiǎn)公司以風(fēng)險(xiǎn)保障的形式承保約定比例的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用?！奥?lián)辦”即政府與保險(xiǎn)公司根據(jù)“共?！钡暮献鳈C(jī)制，共同管理經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)，為基金的穩(wěn)定運(yùn)行起到保駕護(hù)航的作用。

二、基金管理型、保險(xiǎn)合同型與共保聯(lián)辦型之比較

基金管理型、保險(xiǎn)合同型、共保聯(lián)辦型的商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式在責(zé)任承擔(dān)、保障范圍、與政府關(guān)系、政策支持等方面各有特點(diǎn)。具體表現(xiàn)在：

在委托管理型中，政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的權(quán)責(zé)最為明確，即保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保障責(zé)任，只是代為管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、提供經(jīng)辦服務(wù)，收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。該模式的優(yōu)點(diǎn)是借助商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)精算能力的優(yōu)勢(shì)，既彌補(bǔ)了醫(yī)保擴(kuò)面后政府編制和經(jīng)辦力量的嚴(yán)重不足，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬摹罢?、管、監(jiān)”分離。該模式的弱點(diǎn)是保險(xiǎn)公司參與的深度受限制，對(duì)保險(xiǎn)公司的激勵(lì)程度較弱，與政府的合作關(guān)系穩(wěn)定性較低，但不存在政策性障礙。

共保聯(lián)辦型相對(duì)于其他兩種模式，能更好地平衡政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的利益關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是以追求盈利為目標(biāo)的，而醫(yī)療保險(xiǎn)要想獲得較高的盈利難度很大。因此，保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性受到地方政府投入不足的制約。比如，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期處于虧損狀況，其將在合作期限結(jié)束時(shí)選擇退出。與基金管理型模式相比，共保聯(lián)辦型與政府部門風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，因此與政府的合作緊密程度更高，獲取的基本醫(yī)療資料比較深入全面，合作的穩(wěn)定性也較高。在政府政策支持方面，根據(jù)保監(jiān)會(huì)頒布的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》第32條規(guī)定，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極參與各類基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。該規(guī)定為共保聯(lián)辦型提供了政策基礎(chǔ)，但還需要地方政府政策的明確支持。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式選擇

通過(guò)對(duì)不同模式的特點(diǎn)進(jìn)行分析，根據(jù)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)需要，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作的運(yùn)作模式選擇是：

（一）大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取保險(xiǎn)合同型運(yùn)作模式

即通過(guò)招標(biāo)形式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和新農(nóng)合的大額費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民的大額費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其優(yōu)點(diǎn)在于，政府與市場(chǎng)的分工明確，政府提供基本保障，在大病風(fēng)險(xiǎn)保障領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，體現(xiàn)了公平與效率兼顧。在該模式下，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)致力于辦好基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平和質(zhì)量的提高；采用市場(chǎng)化運(yùn)作的方式解決大病風(fēng)險(xiǎn)保障問(wèn)題，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)及組織資源，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體經(jīng)營(yíng)效率。

（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)。另外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶有一定的強(qiáng)制性，商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)承保此類業(yè)務(wù)較為復(fù)雜，應(yīng)用基金管理模式能夠很好地解決這一問(wèn)題。即通過(guò)招標(biāo)形式引進(jìn)實(shí)力強(qiáng)、健康風(fēng)險(xiǎn)管控能力強(qiáng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分業(yè)務(wù)。該模式管辦分離，政府負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和監(jiān)督，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)保基金的管理。同時(shí)，可以通過(guò)引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制以提高經(jīng)營(yíng)效率。

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