陳斌　童素蓮　馮曉莉等

摘要：為規(guī)范抗生素在無菌手術(shù)操作中的使用，加強抗生素使用的管理，針對當前抗生素使用存在的一些不合理問題，特此制定抗生素臨床管理制度。通過建立抗生素使用的3級管理制度、預(yù)防性使用抗生素制度以及抗生素使用的評價制度，為抗生素使用的管理提供了制度保證。同時，明確了相關(guān)部門的管理職責，提出了管理措施和抗生素使用的評價方法，從而對無菌手術(shù)中抗生素的使用達到相對完善的管理。

關(guān)鍵詞：管理對策 ；抗生素使用；無菌手術(shù)

抗生素是臨床應(yīng)用很廣泛很重要的一種藥物，特別是在無菌手術(shù)中起的抗感染作用是相當重要的。如果濫用，不僅造成浪費，還會引起許多藥源性疾病[1]。如何合理規(guī)范的使用抗生素，各醫(yī)院都有自己的管理方法。我院多年來，對外科圍手術(shù)期患者中，存在預(yù)防性使用抗生素不合理及在臨床應(yīng)用過程中選用抗生素不合理等問題。為此制定了抗生素臨床管理制度，以規(guī)范無菌手術(shù)操作及臨床抗生素的使用。

1制定制度

1.1抗生素使用的分級管理制度 成立了醫(yī)院抗生素應(yīng)用管理工作組，貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗生素相關(guān)技術(shù)性工作、管理制度，并狠抓落實；對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施；對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育組建。成立了抗生素臨床應(yīng)用專家組，在抗菌藥物管理工作小組的領(lǐng)導(dǎo)下，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；負責抗生素應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)和提供技術(shù)支持；負責醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用會診審批。成立了科級抗菌藥物管理專家，貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章以及本院的抗菌藥物管理制度；按照本院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件、以及細菌耐藥情況監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)本科室臨床抗菌藥物的合理使用； 對本科室特殊使用級抗菌藥物臨床使用實施審核；對本科室醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范實施二級培訓，對患者進行合理使用抗菌藥物宣傳教育。

1.2預(yù)防性使用抗生素的制度 在預(yù)防性應(yīng)用前，需要充分考慮感染發(fā)生的可能性，預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、抗生素的選擇、藥物的不良反應(yīng)、藥物的價格以及患者的易感性等多種因素[2]。①加強指導(dǎo)培訓醫(yī)院臨床科室工作人員及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防使用抗生素的相關(guān)知識，使其認識預(yù)防用藥的重要性、危險性、專業(yè)性。②督促藥房相關(guān)工作人員針對臨床醫(yī)生醫(yī)囑或處方使用預(yù)防抗生素有一個嚴格的把關(guān)，需有抗生素使用申請書，寫明疾病名稱，用藥原因等詳細醫(yī)療過程。③多注意觀察患者疾病發(fā)展情況及關(guān)注個體差異，以確?；颊哂盟幍陌踩?。④制定科室獎懲制度，對于合理使用抗生素者進行表揚獎勵。反之，罰款，批評。（反之，開展批評并實施相關(guān)補救措施）

1.3抗生素使用的監(jiān)管評價制度 臨床應(yīng)用與細菌耐藥情進行監(jiān)測，分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施。醫(yī)院小組與專家小組對醫(yī)院需使用抗生素強度高的重點、專科、手術(shù)外科臨床科室進行監(jiān)督管理；定期抽查醫(yī)院科室抗生素使用合理性等情況；然后根據(jù)兩個小組抽查的藥物是否合理使用、預(yù)防使用抗生素時間長短、聯(lián)合使用抗生素是否存在指征、抗生素是否選用適宜、是否使用抗生素等結(jié)果，進行數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計，將存在的問題反饋給相應(yīng)科主任或相應(yīng)臨床組，同時報告給相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、院感分管科長，并對問題嚴重的提出處罰意見反饋給當事醫(yī)生，讓其對今后抗生素使用多加注意就此改正。同時，要開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥的預(yù)警機制，并制定應(yīng)對措施。最后根據(jù)數(shù)據(jù)匯總結(jié)果進行統(tǒng)計分析，隨時監(jiān)督管理各相關(guān)科室組織實施；通過專家小組給予的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，提高我院抗生素使用的合理性，規(guī)范性。

2管理措施

預(yù)防性用藥適用于尚未感染，而極有可能發(fā)生感染并造成嚴重后果的患者。因此，臨床醫(yī)生在用藥前對患者必須進行綜合考慮，如患者的年齡、身體狀況、伴隨疾??；創(chuàng)傷或感染程度；手術(shù)的種類、方式、持續(xù)時間等[3]。同時注重手術(shù)室、住院病房等醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生，減少或防止院內(nèi)感染發(fā)生，以提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，縮短患者住院天數(shù)。

2.1抗生素使用權(quán)限分級管理 醫(yī)院根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性[4]、價格等因素，實行抗生素分級管理，將抗生素分為3級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。各級臨床醫(yī)師嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。并根據(jù)醫(yī)生的考核級別確定使用抗生素的級別權(quán)限。醫(yī)師經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓并考核合格后，方可獲非限制使用級抗生素使用的處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在獲得非限制使用級抗菌藥物使用的處方權(quán)的基礎(chǔ)上可授予限制使用級抗生素處方權(quán)；具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在獲得限制使用級抗生素使用的處方權(quán)的基礎(chǔ)上，通過抗生素管理工作小組考核合格可授予特殊使用級抗生素處方權(quán)。

2.2特殊使用級抗生素臨床應(yīng)用規(guī)定 臨床應(yīng)用特殊使用級抗生素應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，確需使用的事先須填寫特殊使用級抗生素使用會診單，經(jīng)抗生素管理工作小組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗生素不得在門診使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗生素，處方量應(yīng)當限于1 d用量，越級使用抗生素應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于24 h內(nèi)補充完成越級使用抗生素的必要手續(xù)。

2.3推行醫(yī)務(wù)工作人員間對預(yù)防抗生素使用的相互監(jiān)督 尤其監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員對無菌手術(shù)預(yù)防使用抗生素的重視。預(yù)防使用抗生素應(yīng)當在術(shù)前30 min～24 h內(nèi)；I類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗生素，如確需使用，用藥時間原則上不得超過24 h，并在病程記錄中詳細記錄用藥理由。

2.4醫(yī)師在臨床使用或更改抗菌藥物時必須在病歷中記錄使用和更改的理由，抗菌藥物使用前須有樣必采，對接受限制使用級及以上抗菌藥物治療的患者，必須根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果選擇用藥。

3評價方法

3.1抗生素管理工作小組負責全院的抗生素臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析各專業(yè)科室抗生素使用情況，評估藥物使用的適宜性，并對使用趨勢進行分析，對不合理使用及時采取有效的干預(yù)。

3.2醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和報告制度。對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況，進行排名并予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，對嚴重違規(guī)使用抗菌藥物者處以經(jīng)濟處罰，情況嚴重的予以通報，并參照相關(guān)規(guī)定予以處理。

3.3醫(yī)院組織臨床藥師和相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床醫(yī)務(wù)人員績效考核，評優(yōu)評先等依據(jù)。

3.4醫(yī)院每月對I類手術(shù)切口尤其是甲狀腺腫塊手術(shù)、乳腺腫塊手術(shù)、無置入物疝修補術(shù)[5]、體表或軟組織腫塊切除術(shù)、介入診療、外周血管手術(shù)、骨科置入物取出術(shù)、重間術(shù)、眼袋去除術(shù)、多指切除術(shù)等在無特殊情況下不容許預(yù)防使用抗菌藥。

4管理職能

貫徹執(zhí)行抗生素管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度。制定本院抗生素目錄和臨床應(yīng)用相關(guān)資料供臨床參考。藥劑科負責抗生素的分級維護、處方和醫(yī)囑點評以及臨床指導(dǎo)和全院抗菌藥物分級維護。質(zhì)管科將相關(guān)的規(guī)定與電子病歷、臨床路、抗菌藥使用相結(jié)合，對醫(yī)療小組進行考核。醫(yī)務(wù)科主持協(xié)調(diào)抗菌藥物管理工作小組日常工作，召集專家小組工作會議，定期公示抗菌藥物管理專欄信息，負責抗菌藥物臨床使用相關(guān)培訓、考試，抗菌藥物分級管理權(quán)限、專家資格審核管理。院感科負責全院細菌耐藥情況的監(jiān)測，分析、評估并發(fā)布相關(guān)信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施，根據(jù)醫(yī)院細菌分布及耐藥監(jiān)測情況，定期對醫(yī)院抗菌藥物使用提出干預(yù)和改進措施，對全院抗菌藥物實施監(jiān)控，對用藥情況按相關(guān)規(guī)定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。計算機中心負責抗菌藥物專項整治活動各子系統(tǒng)以及管理所需的相關(guān)程序的開發(fā)、研制，每月提供相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為抗菌藥物管理提供依據(jù)。護理部落實預(yù)防使用抗生素于手術(shù)切開皮膚前30 min～2 h間實施。

參考文獻：

[1]舒成婷.李春梅.普外科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)效果分析[J].中國醫(yī)院，2008，（4）：69-70.

[2]宋舒英.吳歲松.無菌切口手術(shù)患者不合理使用抗菌藥物對住院費用的影響[J].臨床合理用藥，2010，（6）：31-32.

[3]許曉秋黃釗.劉建華.骨科無菌手術(shù)應(yīng)用抗生素防治感染的效果[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，（13）：2689-2690.

[4]吳俊霞.無菌手術(shù)與抗生素的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007，（4）：394-395.

[5]靳占勇.預(yù)防性使用抗生素對無菌切口的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，（11）：50.

編輯/肖慧