鄭范溶

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，微刨經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為現(xiàn)代治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，臨床已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。我院自2011年1月～2013年1月我科共行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)46例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例，其中男30例，女16例。腎多發(fā)性結(jié)石41例，其中，腎鹿角形結(jié)石9例，鑄行結(jié)石5例。結(jié)石大小2.0cm×1.4cm～4.0cm×8.0cm。腎單個巨大或復(fù)雜結(jié)石5例：合并尿路感染6例，合并血尿3例，腎功能不全1例；44例1次取石成功，2例在1次取石后5～7d行2次取石，術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管。

1.2手術(shù)方法和結(jié)果 本組病例均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，先插輸尿管導(dǎo)管，在B超定位下根據(jù)結(jié)石情況選擇穿刺點，用筋膜擴(kuò)張器由F10擴(kuò)張至F15，金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F21，留F22腎鏡短外鞘，F(xiàn)20.8腎鏡直視下找到結(jié)石并置入斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)。結(jié)石硬度低者單用超聲波碎石清石：結(jié)石硬度高者，則交替使用氣壓彈道和超聲波進(jìn)行碎石清石術(shù)。碎石完成后放置雙J管及F20腎造瘺管。本紕患者手術(shù)時間位60～130min，一次性取凈結(jié)石44例，lw后經(jīng)造瘺管再經(jīng)腎取凈結(jié)石2例，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于mPCNL是一項新開展的手術(shù)，患者缺乏對該手術(shù)的了解，普遍存在懷疑和恐懼心理[1]。因此，術(shù)前解釋工作極為重要。首先，向患者及其家屬介紹手術(shù)的技術(shù)方法、效果及其優(yōu)越性、安全性，使其了解此手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)。其次介紹手術(shù)醫(yī)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其豐富的臨床經(jīng)驗，使其對手術(shù)醫(yī)生充滿信心。另外，積極的介紹手術(shù)成功的患者與其交談，使其增強(qiáng)對手術(shù)治療的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。對部分擔(dān)心mPCNL費用較高而腎積水較重的患者，可與醫(yī)生溝通后向患者說明可采用直接穿刺后I期手術(shù)[2]。節(jié)約部分費用，消除患者不良心理，順利地接受手術(shù)。對結(jié)石較大較多的患者，需進(jìn)行分次手術(shù)，需耐心解釋mPCNL的取石通道小，結(jié)石需擊碎后取出，手術(shù)時間長可能造成肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以一次手術(shù)時間不能過長，分次手術(shù)更安全。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 B超、靜脈腎盂尿路造影、CT確診，靜脈血做大生化、肝腎功能、心電圖、X線片等檢查確認(rèn)能否耐受麻醉和手術(shù)。高血壓患者需將血壓控制在正常范圍，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)前2w停藥，囑患者練習(xí)俯臥位。

2.3器械物品的準(zhǔn)備滅菌輸尿管鏡鏡兩套、滅菌經(jīng)皮腎鏡一套、取石鉗、氣壓彈道碎石機(jī)、B超、電視攝像系統(tǒng)；斑馬導(dǎo)絲1～2條，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管，F(xiàn)6雙J管，F(xiàn)16和F18腎造瘺管、灌注泵；體位物品、無菌敷料包、腦科專用貼膜，3000mL等滲灌洗液。術(shù)前準(zhǔn)備好所有用物，確保術(shù)中使用的物品齊全、性能良好，并使其處于備用待機(jī)狀態(tài)。

2.4術(shù)后護(hù)理 ①生命體征的觀察?；颊咝兴槭?、取石手術(shù)后的1d內(nèi)，應(yīng)該動態(tài)觀察患者的生命體征變化情況，若發(fā)現(xiàn)患者的血壓突然下降，或者心率增快，則考慮患者是否為腎內(nèi)大血管損傷，應(yīng)馬上將患者情況報告給主治醫(yī)生，對患者進(jìn)行輸血、止血等急診。如果患者突感胸悶氣促，則應(yīng)該警覺患者是否發(fā)生了氣胸，通過聽診，觀察患者呼吸是否伴有不正常的吸音?；颊咝g(shù)后應(yīng)該臥床3d左右，當(dāng)腎造瘺管引流液和尿液所表現(xiàn)的顏色趨于正常后，可適當(dāng)?shù)南麓采晕⒒顒?，但是活動范圍及幅度不可太大[3]；②導(dǎo)管的護(hù)理?；颊咝g(shù)后應(yīng)該固定好留置的腎造瘺管以及導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)管滑脫。當(dāng)造瘺管周圍的敷料滲濕后，應(yīng)該及時地更換干凈敷料，盡量保持導(dǎo)管周圍清潔、干燥。如果患者沒有出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，可將拔管時間推遲至術(shù)后1w左右。拔管時，應(yīng)該先閉管，并檢查患者腹部平片，如果檢查結(jié)果顯示，患者體內(nèi)并沒有殘余的結(jié)石，則可拔掉導(dǎo)管。仔細(xì)觀察患者導(dǎo)尿管引流的具體顏色，如果導(dǎo)流液中出現(xiàn)凝血或者尿道口出現(xiàn)塞，則應(yīng)該及時清洗尿道口及尿道口的分泌物。一般情況下，導(dǎo)管可在術(shù)后的4d左右拔除；③傷口敷料的觀察。觀察患者導(dǎo)管周圍的傷口敷料是否出現(xiàn)了滲血或潮濕情況，若局部的敷料有潮濕現(xiàn)象，可能是由于血塊或者碎石堵塞了造瘺管[4]。此種情況時，可采用遠(yuǎn)端擠壓造瘺管或者使用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管遠(yuǎn)端的方式清理。傷口的護(hù)理，重點是保持管道通暢[5]。2.5出院指導(dǎo)

2.5.1患者出院時一般均帶雙J管，因此再次告知患者及家屬來院拔管時間及不按時拔管造成的后果。囑患者注意觀察尿液顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及不適隨時就診。

2.5.2多飲水，一般在2000ml～3000ml/d，勤排尿；勿憋尿，勿使膀胱過度充盈以防止尿液逆流引起腎盂感染。

2.5.3適當(dāng)活動，但避免四肢、腰部同時伸展及突然下蹲動作，避免重體力活動，以防止雙J管移位。

2.5.4注意調(diào)節(jié)飲食。限制含鈣草酸的食物，如：濃茶、咖啡、菠菜、動物內(nèi)臟等，防止結(jié)石復(fù)發(fā)；哆食富含纖維索的蔬菜和水果，保持大便通暢。

2.5.5電話回訪?；颊叱鲈?d后電話回訪1次，以后改為1次/w，以便了解患者排尿情況，部分患者出現(xiàn)了排尿疼痛、尿頻、輕微血尿的情況，及時向患者解釋多為雙J管膀胱端刺激所致，經(jīng)多飲水處理后可緩解癥狀，解除了患者的思想顧慮。

2.5.6定期復(fù)診。治療后定期進(jìn)行尿液檢查或B超檢查，觀察有無復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石情況[6]。

3 總結(jié)

隨著微刨技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石具有成功率高、痛苦輕、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后有針對性地進(jìn)行護(hù)理對減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。

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編輯/哈濤