單若營(yíng) 齊兵 王明穎 郭淑艷 包艷

【關(guān)鍵詞】 床頭心電圖；下壁、正后壁心肌梗死

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R540.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死[1]。機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血小板粘附聚集和血栓形成，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞。在有冠狀動(dòng)脈痙攣也可導(dǎo)致心肌梗死。如果治療不及時(shí)，容易導(dǎo)致患者死亡?；颊咭话惚憩F(xiàn)為胸疼，疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘以上，疼痛以胸部中央或左側(cè)胸部，然后向上臂、頜部、背部或者肩部放射。本文敘述的是一例無(wú)任何臨床癥狀及不適，心電圖及造影診斷急性下壁、正后壁心肌梗死?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，76歲，于2014年1月5日14時(shí)來(lái)我院內(nèi)分泌科住院?；颊呒韧刑悄虿∈?、高血壓史，每年定期來(lái)我院內(nèi)分泌科住院，目的是調(diào)節(jié)血糖。入院查體：BP：140/95mmHg，雙肺呼吸音清，心率82次/分，偶有手麻、腳麻情況出現(xiàn)。既往有高血壓史、糖尿病史?；颊吣挲g較大，醫(yī)生給提了床頭心電圖檢查。床頭心電圖是我院開(kāi)展多年的一項(xiàng)檢查，主要是為了不方便到門(mén)診檢查的患者提供的一項(xiàng)服務(wù)。此例患者床頭12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST弓背型抬高0.20mV，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波高聳，ST段壓低達(dá)0.20-0.40mV，加做正后壁心電圖，V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，ST段弓背型抬高0.25mV，考慮是無(wú)癥狀急性下壁、正后壁心肌梗死。冠脈造影顯示：左回旋支：左回旋支中段100%閉塞，右冠狀動(dòng)脈：右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)70-80%的階段性狹窄，近中段可見(jiàn)彌漫性包塊（詳見(jiàn)圖1）。臨床診斷：冠心??；糖尿病；高血壓。

圖1

2 討論

①急性下壁心肌梗死和并癥后壁心肌梗死，在臨床上較常見(jiàn)[2]。多數(shù)伴有明顯的臨床癥狀，通過(guò)臨床表現(xiàn)及相關(guān)的心電圖檢查、酶學(xué)檢查，診斷較容易，治療效果也很好[3]。本文記錄的是1例無(wú)任何癥狀及體征的急性下壁、正后壁心肌梗死。有于患者無(wú)任何癥狀，所以極易被忽視，錯(cuò)過(guò)最佳的診斷和治療時(shí)間，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至由于搶救不及時(shí)，導(dǎo)致患者死亡。正后壁多有回旋支供應(yīng)血，部分由右冠狀動(dòng)脈與回旋支共同供應(yīng)血，下壁多有右冠狀動(dòng)脈供血。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈血栓形成，炎癥，先天性畸形，痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足。如側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生心肌供血進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死[4]?；颊呒韧悄虿『透哐獕翰∈?，加重對(duì)心血管和心肌的負(fù)擔(dān)。病理生理機(jī)制可能是由于血糖濃度密切相關(guān)的終末糖化產(chǎn)物（AGEs）可通過(guò)抑制內(nèi)皮舒張因子（一氧化氮）以及增加內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生而改變血管功能，并通過(guò)其與受體結(jié)合刺激動(dòng)脈平滑肌增生，進(jìn)而引起冠脈硬化。另外，2型糖尿病存在高胰島素血癥，可通過(guò)刺激血管平滑肌增生，進(jìn)而引起冠脈硬化。血脂代謝異常及纖維酶原激活抑制劑-1的活化，促進(jìn)動(dòng)脈冠脈血栓形成，不同程度的脂代謝異常可加重冠脈粥樣硬化的形成。同時(shí)高血壓也加重了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔變狹窄，致使供應(yīng)心肌的血液減少，粥樣斑塊破裂脫落，形成血栓，阻塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌梗死。再有，高壓可使冠狀動(dòng)脈痙攣性收縮，使冠狀動(dòng)脈閉合，供應(yīng)心肌的血液隨之中斷，冠脈閉塞，心肌梗死發(fā)生。研究表明，有效地控制高血壓可以降低27%的心肌梗塞死亡率。糖尿病患既往有高血壓病史，控制高血壓對(duì)預(yù)防心肌梗塞有著重要意義。所以，糖尿病患者平時(shí)一定要定期觀察心功能和血壓情況，定期檢查心電圖，必要時(shí)加做正后壁及右室心電圖，可早期初步判斷患者心功能情況[5]。

②無(wú)癥狀急性下壁、正后壁心肌梗死，對(duì)冠心病危害性極大。[6] 患者有糖尿病史數(shù)十年，高糖患者出現(xiàn)無(wú)痛性急性心肌梗死，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于老年人的痛閾值提高，心肌梗死后心排血量減少，腦部血流障礙，腦缺血缺氧痛覺(jué)已喪失，導(dǎo)致患者無(wú)癥狀。另外，患者有手腳麻木感，可能由于高糖原因?qū)е轮車(chē)窠?jīng)病變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙致使神經(jīng)細(xì)胞腫脹及退行性病變使疼痛減弱或喪失。具有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，糖尿病無(wú)痛性心肌梗死復(fù)發(fā)率高，病死率高[7]。對(duì)預(yù)后有明顯的影響。因此，一定要加強(qiáng)糖尿病患者并發(fā)癥之一冠心病的關(guān)注。以免造成嚴(yán)重的后果。

12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST弓背形抬高0.20mV，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波高聳，ST段壓低達(dá)0.20-0.40mv，加做正后壁心電圖，V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，ST段損傷抬高0.25mv，考慮是無(wú)癥狀性急性下壁、正后壁心肌梗死。冠脈造影顯示：左回旋支：左回旋支中段100%閉塞，右冠狀動(dòng)脈：右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)70-80%的階段性狹窄，近中段可見(jiàn)彌漫性包塊。

臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)無(wú)痛性冠心病知識(shí)的掌握，尤其是糖尿病患者，在調(diào)節(jié)血糖的同時(shí)，關(guān)注糖尿病導(dǎo)致的冠心病危險(xiǎn)因素，這對(duì)降低糖尿病患者無(wú)癥狀心肌梗死有重要的意義。及時(shí)行心電圖檢查、酶學(xué)及造影檢查，以便更早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌下壁、正后壁心肌梗死，及時(shí)治療。保證患者生命安全。無(wú)癥狀性急性下壁、正后壁心肌梗死對(duì)冠心病的具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡大偉，李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].2版.遼寧：科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[2] 陳明，高煒，朱國(guó)英，等.冠心病合并非胰島素依賴(lài)型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造 影特點(diǎn)[J].中華內(nèi)科雜志，1999，38（1）：27-29.

[3] 郭繼鴻.新概念心電圖[M].3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

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[5] 盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：112.

[6] 錢(qián)大鈞，吳小慶，等.心肌超聲造影對(duì)心肌梗死冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后再灌注的評(píng)價(jià)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2006，（5）396.

[7] 王瑞萍，錢(qián)貽簡(jiǎn)，陳曼麗.老年人糖尿病心臟病的臨床及病理改 變[J].中華內(nèi)科雜志，1998，37（10）：677-679.