李江　陳勇

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床療效。方法 分析了我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療168例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，隨機(jī)分為三組，A組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，B組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療，C組采用經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療，比較三種方法治療的療效。結(jié)果 MPCNL組和RLUL組術(shù)后3天、術(shù)后1月結(jié)石清除率均明顯高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但MPCNL組和RLUL組術(shù)后3天及1月結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。RLUL組手術(shù)時間、住院天數(shù)長于URL組及MPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方法治療可明顯提高療效。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)；治療療效

文章編號：1004-7484（2014）-02-0709-02

腎及輸尿管結(jié)石為泌尿外科的常見病、多發(fā)病，若未能得到及時有效的治療，容易引起積水、感染、出血、腎功能損害甚至癌變，嚴(yán)重威脅健康及生命。嵌頓性輸尿管結(jié)石是指停留在同一部位8周以上或結(jié)石近端存在中度以上腎積水的輸尿管結(jié)石[1]。以往復(fù)雜、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石只能依靠開放手術(shù)取出結(jié)石，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率高。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為輸尿管結(jié)石的主要治療手段，具有安全、有效、創(chuàng)傷小、住院時間短等微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[2]。2011年1月——2012年12月我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，其臨床療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病168例患者中，男80例，女86例，年齡16-70歲，平均44.3±5.2歲。左側(cè)74例，右側(cè)94例。根據(jù)結(jié)石近端存在中度以上腎積水或/（和）確定結(jié)石停留在同一部位超過2個月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石。隨機(jī)等分為三組，A組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）治療，B組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)（MPCNL）治療，C組采用經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）治療，三組患者基本情況及病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 URL組連續(xù)硬膜外麻醉后取截石位，插入輸尿管鏡至膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，逆行插入斑馬導(dǎo)絲或F3輸尿管導(dǎo)管入輸尿管，在其引導(dǎo)下用反挑法順利進(jìn)入輸尿管，一直進(jìn)鏡見到結(jié)石，氣壓彈道徹底擊碎結(jié)石，活動結(jié)石先用套石籃套住，再擊碎。取石鉗取出較大碎石塊，術(shù)后留置F4.8雙J管。MPCNL組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，先于截石位經(jīng)尿道逆行插入F4.8輸尿管支架。肩胛下角線11肋間或12肋下超聲定位穿刺患側(cè)腎臟中盞或下盞。退出針芯有尿后留置安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至18F，置入18F鞘，再置入輸尿管短鏡。尋及嵌頓結(jié)石后，將鞘置入結(jié)石上方，封閉結(jié)石進(jìn)入腎盂路徑，鈥激光擊碎結(jié)石并沖出，術(shù)畢時輸尿管內(nèi)置入F5雙J管，留置F14腎造瘺管。RLUL組氣管全麻，健側(cè)臥位，于患者腋中線髂棘上2cm切開皮膚約2cm，用長彎鉗及示指鈍性分離肌層及腰背筋膜，進(jìn)入后腹腔，注水500-700ml，留置5min后放水建立腹膜后間隙，再于腋后線12肋下、腋中線12肋下置入Trocar。置入相應(yīng)器械，沿腰大肌和腎周筋膜外側(cè)打開，尋找腎下極，以此標(biāo)志向下游離，在腰大肌內(nèi)側(cè)，腎下極下方找到輸尿管及結(jié)石，在輸尿管上方用無損傷鉗夾住輸尿管，切開輸尿管取出結(jié)石。留置雙J管，縫合輸尿管。留置傷口引流管。術(shù)后3-5d尿色轉(zhuǎn)清后拔除尿管出院，1個月后復(fù)查超聲，并了解結(jié)石有無殘留及雙J管位置，如無結(jié)石殘留，行膀胱鏡下雙J管拔除術(shù)。

1.3 療效評價 術(shù)后3d及術(shù)后1月拔除雙J管前均行KUB復(fù)查，記錄結(jié)石清除率。若殘石直徑≤4mm視為結(jié)石清除。若殘石直徑>4mm，則輔以ESWL治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件17.0分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石形狀不規(guī)則，結(jié)石橫徑較大，在同一部位停留時間長，常會引起同側(cè)腎臟慢性梗阻積水，并發(fā)感染時可致腎積膿，嚴(yán)重危害患側(cè)腎臟功能。嵌頓性結(jié)石為結(jié)石近端存在中度至重度積水，單用ESWL治療的成功概率較低[3]。

本觀察中MPCNL組和RLUL組術(shù)后3天、術(shù)后1月結(jié)石清除率均明顯高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但MPCNL組和RLUL組術(shù)后3天及1月結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。RLUL組手術(shù)時間、住院天數(shù)長于URL組及MPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明MPCNL和RLUL微創(chuàng)手術(shù)結(jié)石清除率好，但MPCNL術(shù)中需穿破腎實(shí)質(zhì)，手術(shù)損傷稍大、出血相對較多、對患者腎功能有影響，住院時間較長等。RLUL作為一種微創(chuàng)術(shù)式。具有術(shù)中失血少、傷口小、疼痛輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早、可早期下床活動等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)難度相對較高，手術(shù)時間較長[4]。URL手術(shù)雖然結(jié)石清除率低，但由于URL利用人體自然腔道，手術(shù)損傷小、術(shù)后下床活動早、恢復(fù)快、住院時間短、住院費(fèi)用低等易被大多數(shù)患者接受。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳書練，付逆，崔偉，等.3種微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（3）：239-241.

[2] 郭應(yīng)祿，主編.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：243.

[3] 王新偉.不同取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石臨床效果觀察[J].醫(yī)護(hù)論壇，2012，19（12）：16-163.

[4] 李維國，孫曉文，朱軼勇，等.上段輸尿管結(jié)石三種微創(chuàng)治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（3）：168-170.