謝雙靈 陳錦 崔夢楠 韓麗雪 吳思 謝一棣

胸壁部早年燒燙傷后，形成局部瘢痕的患者，成年后形態(tài)的畸形，影響到乳房的形態(tài)和發(fā)育，造成了患者心理上的遺憾和失落感，這類患者常有迫切要求改善和恢復(fù)正常形態(tài)和自信的愿望。這些病例比較少見，在臨床處理上要求有更高的技巧和更豐富的處理瘢痕的經(jīng)驗。筆者于2013年3月，對于這樣的一例患者進(jìn)行了經(jīng)腋中線瘢痕切口，假體隆乳，同時行皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植。達(dá)到了雙側(cè)乳房基本恢復(fù)對稱狀態(tài)、又松解了瘢痕、改善了原來的攣縮狀態(tài)的目的。

1臨床資料

患者，女，37歲。已婚已育。于3歲時不慎燒傷右側(cè)胸腹壁，面積約6%，形成瘢痕愈合（圖1）。體檢右側(cè)胸腹壁可見灰白色不規(guī)則片狀瘢痕，面積約3%，質(zhì)地硬，尤其在腋中線處瘢痕呈白色，無移動性，瘢痕牽拉使右側(cè)乳房畸形，乳頭向右偏斜，乳房發(fā)育不如左側(cè)。形態(tài)扁，移動度小。患者來院只希望假體隆乳，但考慮到患者雙側(cè)乳房的形態(tài)和容積的差距，右側(cè)瘢痕粘連牽拉，右乳房置入假體后形態(tài)難以改善，剝離腔隙難以擴(kuò)展，張力大，發(fā)生假體包膜攣縮的幾率增加。不做瘢痕松解難以解決以上矛盾。計劃行瘢痕部分切除，同時行腋窩皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移及皮片移植術(shù)。

2治療方法

2.1 術(shù)前設(shè)計：因患者左側(cè)乳房正常，左側(cè)乳房隆乳切口設(shè)計在腋橫線處。右側(cè)則設(shè)計切口于右腋中線瘢痕處。同時設(shè)計出腋窩部較松弛部分組織作為旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)至瘢痕切口松解后的創(chuàng)口上，因下端仍有部分創(chuàng)口不能完全覆蓋，勉強(qiáng)拉攏縫合可使隆乳后的乳房達(dá)不到無張力狀態(tài)，于下部殘余的創(chuàng)口另行在右腹股溝區(qū)取全厚皮片于以移植，腹部創(chuàng)口直接對攏縫合。

2.2 手術(shù)方法：采用強(qiáng)化靜脈麻醉，術(shù)區(qū)碘伏消毒后所有術(shù)區(qū)浸潤含有萬分之一腎上腺素0.25%的利多卡因溶液。左側(cè)自左腋橫線切開，分離至胸大肌外緣處，于其下方胸大、小肌間隙內(nèi)，用隆乳剝離子分離至上界為鎖骨下，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，下界至下皺襞下1.5cm，外界至腋前線。形成腔隙經(jīng)檢查無出血后，置入200ml假體，并置入引流管后分層縫合。右側(cè)乳房外腋中線瘢痕顯著區(qū)切開，充分松解，在前鋸肌和胸大肌交界處鈍性分離至胸大肌下，范圍同左側(cè)，置入假體后,讓假體在腔隙內(nèi)有充分的活動度。也置引流管。然后去除部分瘢痕組織，按設(shè)計線切取腋窩皮瓣（3cm×4cm）予以120°的旋轉(zhuǎn)，蒂部位于腋后線，供瓣區(qū)予以直接拉攏縫合。旋轉(zhuǎn)的皮瓣在基本無張力下覆蓋大部分瘢痕創(chuàng)面，檢查無血運障礙的情況下予以分層縫合，保證無死腔存在。因所取皮瓣長度有限，又為了達(dá)到乳房隆乳后的充分松弛，于下端殘余創(chuàng)面另作皮片移植。從右腹股溝區(qū)取2cm×5cm的全厚皮片，取皮區(qū)直接拉攏縫合。所取全厚皮片覆蓋于殘余創(chuàng)面后予以打包包扎。其余手術(shù)區(qū)包括隆乳切口等部位,用酒精紗布覆蓋后，用棉墊適度加壓包扎。引流管保持負(fù)壓吸引狀態(tài)，觀察引流物的量及性質(zhì)，48h后,無異常情況下拔除。皮瓣處開窗每日觀察。經(jīng)3周的換藥觀察各部位刀口愈合良好，皮瓣、皮片均成活良好。左腋窩隆乳切口及腹壁切口，術(shù)后7天拆線愈合好（圖2）。右側(cè)供瓣區(qū)皮瓣皮片縫合線2周間斷拆線3周全部拆線。

3結(jié)果

術(shù)后雙側(cè)乳房接近對稱，矯正了右側(cè)乳房瘢痕牽拉的偏斜狀態(tài)，活動度良好，觸感柔軟，張力狀態(tài)正常。右側(cè)瘢痕區(qū)原來的緊張感消失，皮瓣皮片均成活良好。但轉(zhuǎn)移皮瓣上部分有腋毛需要后期脫毛處理。

4討論

4.1 燒傷瘢痕的處理[1-3]一般二、三度燒傷形成的瘢痕質(zhì)硬，灰色或白色，移動度差，無彈性，收縮牽拉周圍組織而致使正常組織移位，呈放射狀或條索狀變形，影響其美觀，甚至影響功能。尤其是功能受到影響時。往往需要采取攣縮瘢痕的松解。松解痕就出現(xiàn)遺留的創(chuàng)面對于創(chuàng)面的修復(fù)可以采用皮瓣或皮片的移植[4]。采用臨近皮瓣是最簡單，最安全，最方便，效果形態(tài)最好的方法。如果沒有臨近皮瓣可利用，就只有采用遠(yuǎn)位皮瓣或皮片移植。而皮片的移植常常效果不佳，不如皮瓣那樣柔軟有彈性和顏色的相近性。采用皮片時從功能效果上考慮宜選擇全 厚皮片為優(yōu)。

4.2 隆乳同時又做局部相關(guān)瘢痕的松解[5]為了使患者通過一次手術(shù)而達(dá)到同時解決兩個以上的問題，可使患者減少痛苦減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。使患者更滿意。必須有整體的美學(xué)觀，既有假體隆乳[6]的技術(shù)，又有瘢痕整形的技巧。術(shù)前必須細(xì)致的測量，周密的計劃。乳房和胸側(cè)壁兩邊要做對比，估計瘢痕松解后的缺損面積，可設(shè)計皮瓣的長寬度，供皮瓣區(qū)的處理，如果皮瓣不足時該如何處理等等。另外術(shù)后的觀察護(hù)理患者如何配合等等制定一個綜合性的方案，以保證順利實施，以達(dá)到理想的效果。

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[收稿日期]2013-11-15[修回日期]2014-02-25

編輯/張惠娟

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