丁媛 向芳 普雄明

[摘要]目的:評價308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病的療效。方法:將62例掌跖膿皰病患者隨機分為三組。治療組：給予308nm準(zhǔn)分子激光治療，照射3次／周，復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏外用，每日2次；對照1組：單獨給予308nm準(zhǔn)分子激光治療；對照2組：給予復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏治療。對照組用法同治療組。分別于治療前、治療后每2周評定患者的癥狀和體征積分及癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)。結(jié)果：治療組和對照1組、治療組和對照2組治療4周后的癥狀和體征積分分別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05）；治療組和對照1組治療4周后的有效率分別為95.83%和66.66%，療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.375，P＜0.05）；治療組和對照2組治療4周后的有效率分別為95.83%和65.00%，療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.053，P＜0.05）。治療組療效均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論：308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病具有較好的療效。

[關(guān)鍵詞]掌跖膿皰?。?08nm準(zhǔn)分子激光；復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏

[中圖分類號]R730.57[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0644-04

Efficacy of 308nm excimer laser in combination with compound Clobetasonl Propionate Cream in the treatment of pustulosis palmaris et plantaris

DING Yuan, XIANG Fang,PU Xiong-ming

(Department of Dermatology and Venereology,Pepole's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Creamin the treatment of palmoplantar pustulosis.Methods62 cases of palmoplantar pustulosis patients weredivided into 3 groups: the treatment group was given 308nm excimer laser irradiation treatment, 3 times a week; compound Clobetasonl Propionate Cream topical, twice a day. The control group were given alone 308nm excimer laser，3 times a week; (control group 1),or given compound Clobetasonl Propionate Cream，twice a day. (control group 2). the patient's symptoms and signs score andsymptom score reducing index ( SSRI) were evaluate in each group before and every 2 weeks af ter treatment.ResultsThe treatment group and control group 1,the treatment group and control group 2 had significant differences between the 4 weeks of symptoms and signs scores after treatment (t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05).The treatment group and the control 1 groups after 4 week of treatment of comparative efficiency (95.83% and 66.66%),the difference was statisticallysignificant (χ2=4.375，P＜0.05);the treatment group and the control 4 groups after 2 week of treatment efficiency comparison (95.83%and 65%),the difference was statistically significant(χ2=5.053，P＜0.05);the treatment group were significantly higher than those in control group.Conclusion 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Cream treatment of palmoplantar pustulosis has good curative effect.

Key words: pustulosis palmaris et plantaris；308nm excimer laser;compound clobetasonl propionate cream掌跖膿皰病是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，局限于掌跖，在紅斑基礎(chǔ)上周期性發(fā)生深在無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑，病因不明，無特效治療方法[1]。自 2012年 9 月以來, 筆者科室采用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏治療掌跖膿皰病患者, 取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn): ①年齡18～60歲,反復(fù)于掌跖部發(fā)生直徑2～4mm的膿皰,病情時輕時重,膿皰、結(jié)痂交替發(fā)生，持續(xù)3個月以上不能自行緩解；②真菌鏡檢陰性；③3個月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、 維A酸及雷公藤制劑，1周內(nèi)未使用過外用制劑；④女性患者排除懷孕期及哺乳期。

1.2病例資料：病例均為 2012 年 9 月～2013年12月我院門診患者。共入選62例患者,隨機分為三組。治療組：24 例,其中男10 例，女14例,年齡28～55 歲,平均(37.7±7.9）歲,病程3個月～6年,平均(20.2±14.0）個月，采用308nm準(zhǔn)分子激光(巔峰準(zhǔn)分子光治療儀，奇致激光技術(shù)中國有限公司)聯(lián)合復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏 （江蘇圣寶羅藥業(yè)生產(chǎn))治療；對照1組：18 例，其中男8例，女10例，年齡30～56歲,平均(39.0±6.7)歲,病程4個月～8年,平均(22.6±22.0)個月，單獨308nm準(zhǔn)分子激光治療；對照2組：20例,其中男4例,女16例,年齡31～59歲，平均( 39.6±6.4)歲, 病程4個月～7 年,平均(19.5±18.9)月，單純復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏治療。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，上述各組之間年齡、性別與初診時病情嚴(yán)重程度積分均無統(tǒng)計學(xué)差異, 具有可比性。根據(jù)皮損面積、膿皰、紅斑、結(jié)痂、自覺癥狀等對患者的皮損嚴(yán)重程度進行評分[2]，見表1。

1.3治療方法：就診時詳細記錄患者的病史資料, 根據(jù)膿皰累及掌跖面積大小、 紅斑嚴(yán)重程度、 結(jié)痂嚴(yán)重程度及瘙癢嚴(yán)重程度進行病情嚴(yán)重程度評分, 病情嚴(yán)重程度積分= 膿皰嚴(yán)重程度評分+ 紅斑嚴(yán)重程度評分+ 結(jié)痂嚴(yán)重程度評分+ 瘙癢嚴(yán)重程度評分?；颊咴诮邮茉u分后根據(jù)就診順序被隨機分組。治療組：給予308nm準(zhǔn)分子激光治療，一般初始劑量為500～700mJ/cm2，照射3次/周，如果照射后皮損處未發(fā)現(xiàn)明顯反應(yīng)，則增加照射劑量100～200 mJ/cm2，直到出現(xiàn)紅斑反應(yīng)為止。如果出現(xiàn)水皰則暫停對該部位的照射，水皰緩解后照射劑量在前次照射劑量的基礎(chǔ)上遞減50～100 mJ/cm2。同時外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏，2次/日；對照1組：單獨給予308nm準(zhǔn)分子激光治療照射,3次／周；對照2組：外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏,2次/日。分別于治療開始前、治療開始后每2周評定患者的癥狀積分下降指數(shù)(SSRI),記錄臨床不良反應(yīng)。停止治療后要求患者在1個月后隨訪1次以了解患者病情有無復(fù)發(fā)。皮損消退后停止使用外用藥物，308nm準(zhǔn)分子激光調(diào)整為每周照射1次，維持治療2～4周后停止。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前、治療后每 2 周的總積分評價療效。癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前積分- 治療后積分) /治療前積分×100%。療效判定分為: 痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個等級，總有效率以痊愈+顯效+ 好轉(zhuǎn)計。痊愈：癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)≥0.9；顯效：0.6≤SSRI＜0.9；好轉(zhuǎn)：0.2≤SSRI＜0.6；無效：SSRI＜0.2。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 16.0軟件處理, 數(shù)據(jù)以x±s表示, 治療組和對照組治療前后用t 檢驗分析，總有效率之間的比較用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者治療結(jié)果見表2。

治療組和對照1組、治療組和對照2組患者治療前和治療后2周的癥狀和體征積分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t1=0.34、0.679，均P＞0.05；t2=1.811、1.720，均P＞0.05)，治療后4周的癥狀和體征積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=2.532，均P＜0.05；t2=2.690，均P＜0.05）。

治療組和對照1組在治療后2周的有效率分別為83.33%和61.11%，療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ12=1.604，P＞0.05）；治療組和對照2組治療后2周的有效率分別為83.33%和60.00%,療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ22=1.934，P＞0.05）；治療組和對照1組治療后4周的有效率分別為95.83%和66.66%，療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ12=4.375，P＜0.05）；治療組和對照2組治療后4周的有效率95.83%和65.00%，療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ22=5.053，P＜0.05）；治療組療效明顯優(yōu)于對照組（見表3）。典型病例治療前后照片見圖1。

2.2安全性評價：三組患者在治療過程中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組有5例(20.83%)、對照1組有3例(16.66%)、對照2組有4例（20.00%）出現(xiàn)局部皮膚輕微燒灼感和疼痛，均能耐受，未影響治療，也未予處理。治療組和對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P＞0.05)。治療中退出者及失訪者均不納入統(tǒng)計學(xué)范圍。

3討論

掌跖膿皰病主要表現(xiàn)為掌跖部位反復(fù)發(fā)生的紅斑、水皰、無菌性膿皰、鱗屑伴疼痛、 瘙癢感, 有人認為是膿皰性細菌疹，也有人認為是局限性膿皰性銀屑病，多數(shù)作者認為是一種獨立的疾病，其病因未明[3]。主要病理改變?yōu)楸砥?nèi)中性粒細胞為主的膿皰，真皮淺層毛細血管擴張，血管周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。掌跖膿皰病皮損處浸潤的單核細胞對角質(zhì)形成細胞的增殖分化有一定影響，其中最重要的是T淋巴細胞。真皮乳頭層大量CD4+T細胞浸潤是其免疫病理學(xué)基礎(chǔ)。掌跖膿皰病患者外圍CD4+T細胞亞群分化失衡及Th1細胞分泌的細胞因子是掌跖膿皰病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素[4]。

窄譜中波紫外線能明顯抑制淋巴細胞增殖，對白介素（IL）-2、IL-10、干擾素-r抑制作用明顯[5]。這些細胞因子的下調(diào)對炎性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生和嚴(yán)重程度有重要影響，能使朗格漢斯細胞的抗原遞呈和活化T細胞功能受抑制[6]。此外，窄譜中波紫外線通過誘導(dǎo)T細胞凋亡、調(diào)節(jié)細胞因子、抑制細胞增殖、改善皮膚的血液循環(huán)從而達到治療角化型皮膚疾病，具有見效快、療效快、不良反應(yīng)少、適應(yīng)證廣等特點，是國內(nèi)外治療多種皮膚病的常用方法。而310nm左右的UVB波段則具有很好的治療作用，單一性強，能夠透達真皮并能在不灼傷皮膚組織的情況下釋放出更多的能量[7]。進一步的臨床研究表明[8],308nm是UVB波段內(nèi)穿透力較強的波長，最深可透達1.5mm的真皮淺層。1997年，Bonis 等[9]最先將308nm準(zhǔn)分子激光用于銀屑病的治療，并在治療過程中發(fā)現(xiàn)其較窄譜中波紫外線更有效。其治療機制可能與該激光誘導(dǎo)T細胞凋亡及抑制細胞因子的產(chǎn)生有關(guān)。同時，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，308nm準(zhǔn)分子激光可促使銀屑病皮損內(nèi)活化的T細胞凋亡，其作用明顯比窄波紫外線引起凋亡的要顯著，照射后可以使皮損不僅在肉眼水平上完全消失，且微觀組織結(jié)構(gòu)也恢復(fù)正常。

復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏[10]為含0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式維A酸的乳膏制劑。此復(fù)合制劑聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物可使藥物間起協(xié)同加強作用，以提高療效，同時維A酸的角質(zhì)形成作用可減輕丙酸氯倍他索的皮膚萎縮和毛細血管擴張的副作用。外用藥物治療直接地持續(xù)作用于靶部位，更能增加其療效，很少吸收，因此，極少發(fā)生系統(tǒng)用藥時常發(fā)生的毒副作用，應(yīng)用方便、簡單、經(jīng)濟、依從性好。兩者聯(lián)合治療掌跖膿皰病起到了協(xié)同作用，療效高，復(fù)發(fā)率低，無明顯不良反應(yīng)，患者依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2014-02-12[修回日期]2014-03-31

編輯/李陽利