【摘要】健康管理是近二三十年才從美國引入我國的理念。將健康管理服務納入健康保險行業(yè)，通過對被保險人的健康與疾病進行管理，能夠控制醫(yī)療風險，有效降低保險費賠付，實現(xiàn)商業(yè)保險與被保險人的雙贏局面。商業(yè)健康保險在國外十分發(fā)達，在我國健康保險保費總額遠低于國際水平，還有較大發(fā)展?jié)摿?，應通過險種創(chuàng)新與服務模式轉(zhuǎn)變拓展市場空間。本文從健康管理的角度試探討健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新。

【關(guān)鍵詞】健康保險 健康管理 產(chǎn)品創(chuàng)新

一、引言

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，越來越多的人關(guān)注自身的健康，健康管理行業(yè)應運而生。在對健康需求不斷提升的同時，人們也開始著眼于對自身健康的保障，在萬一罹患疾病的時候，能夠有健康保險資金在最需要時提供醫(yī)療、康復費用的支持。健康保險行業(yè)也在經(jīng)濟大發(fā)展的浪潮中逐漸嶄露頭角，實踐全球保險行業(yè)數(shù)百年來“人人為我、我為人人”（all for one， one for all）的精神實質(zhì)，為醫(yī)療服務業(yè)資金融通做出越來越多的貢獻。

二、健康管理與健康保險

于梅子等（2010）報道，健康管理最早起源于美國：早在1929年，洛杉磯水利局成立了健康維護組織（簡稱HMO），1969年美國聯(lián)邦政府出臺政策將健康管理納入國家醫(yī)療保健計劃。健康管理作為一門新興學科引入中國則是近二、三十年的事情。我國學者陳君石、黃建始（2007）在主編的《健康管理師》教科書中，將健康管理定義為：“對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。”在其定義中，健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體提供有針對性的科學健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。

健康管理的目的在于使健康人、亞健康人群以及患病人群更好地擁有健康、促進健康、恢復健康，節(jié)約醫(yī)藥開支，有效的降低醫(yī)療費用支出。由此可見，健康管理對控制醫(yī)療費用能夠起到重要作用，因此，在人身保險市場引入健康管理具有現(xiàn)實意義。在人身保險市場，健康管理工作的實施可以起到控制醫(yī)療費用、降低賠付率等作用，為保險公司的高效運營助力。同時，健康管理服務作為保險產(chǎn)品的增值服務板塊，可以起到促進銷售、推動保險業(yè)務發(fā)展的作用。專業(yè)健康保險公司在人身保險市場的運作中，更是將健康管理工作作為業(yè)務發(fā)展和風險控制的重要手段，定位健康管理為業(yè)務的推動器，風險的控制器。

表1 健康管理服務流程、服務項目一覽表

資料來源：中國人民健康保險股份有限公司網(wǎng)站，根據(jù)網(wǎng)站提供信息整理。

黃建始（2008）指出，健康管理服務有著標準化、量化、個體化和系統(tǒng)化的特點。2012年，中國保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)的《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73號）指出，健康管理服務是指保險公司針對被保險人相關(guān)的健康風險因素，通過檢測、評估、干預等手段，實現(xiàn)控制風險、改善健康狀況的服務，包括健康體檢、就醫(yī)服務、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

健康管理從健康信息采集、健康評估分類、健康跟蹤干預三個階段進行。在健康保險行業(yè)目前采取的健康管理措施見表1。

三、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的意義

根據(jù)2006年中國保險監(jiān)督管理委員會出臺的《健康保險管理辦法》文件規(guī)定（保監(jiān)會令[2006]8號），目前我國健康保險的險種包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險四種，而其中的疾病保險在目前的市場上以重大疾病保險為主，特定疾病保險則涵蓋有女性特定疾病保險、少兒白血病保險等。疾病保險的核保實務中，通常對有既往癥的次標準體采取加費承保、降低保額承保、既往癥引發(fā)的疾病除外責任承保、拒保等方式處理。往往導致健康的被保險人不需要也不愿意投保，而有強烈健康保險需求的健康欠佳的人群卻被保險公司拒之門外。

中保網(wǎng)報道（2014），目前我國的健康保險發(fā)展尚處在開拓階段，數(shù)據(jù)顯示，世界成熟的金融保險市場，健康險保費收入占整個保險市場的份額在30%以上，可以提供人群約80%以上的醫(yī)療保障。然而在中國，健康保險雖然已經(jīng)開展多年，但是整個健康險保費收入在人身險保費收入中占比小于10%，目前僅提供了約6%的醫(yī)療保障。近期，根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站公布的《2013年保險業(yè)經(jīng)營情況表》中數(shù)據(jù)顯示，2013年全年我國健康險原保費收入11234960.47萬元，占整個保險市場原保險保費總收入172222375.23萬元的6.52%?？梢?，我國健康保險發(fā)展略顯不足，其影響因素可能是多方面的，但從健康保險業(yè)自身的角度來分析，也必然存在值得改進工作的地方。比如從產(chǎn)品開發(fā)的角度來說，如果能夠?qū)⒈ｋU產(chǎn)品進行創(chuàng)新，將會使更多有健康保險需求的人納入商業(yè)健康險的保障范圍。

四、從健康管理的方向探討健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新

2013年《國務院關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）指出，保險行業(yè)要“豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。在完善基本醫(yī)療保障制度、穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平的基礎上，鼓勵商業(yè)保險公司提供多樣化、多層次、規(guī)范化的產(chǎn)品和服務?！薄兑庖姟诽岢隽私】倒芾碓诋a(chǎn)品中的作用，鼓勵“積極開發(fā)長期護理商業(yè)險以及與健康管理、養(yǎng)老等服務相關(guān)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品?！苯衲辏瑖鴦赵捍罅Ψ龀直ｋU行業(yè)發(fā)展，出臺了《國務院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號），簡稱“新國十條”。中國經(jīng)濟網(wǎng)（2014）報道，目前中國的保險市場在新國十條的推動下正在迎來一次以財產(chǎn)險、健康險的創(chuàng)新為主的創(chuàng)新浪潮。比如，財產(chǎn)保險業(yè)內(nèi)已推出一份名為“老年人防騙寶”的保險產(chǎn)品，專門針對老年人賬戶資金被詐騙損失。在保險業(yè)“新國十條”的大背景下，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新大有可為。

（一）健康保險產(chǎn)品需求淺析

在20世紀初，威脅人類健康的主要疾病是急性病和慢性傳染病，以及營養(yǎng)不良性引起的疾病、寄生蟲病等，但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，疫苗接種普及，抗生素廣泛使用，生物科技飛速發(fā)展，慢性非傳染性疾病逐漸取代成為了威脅人類健康的主要疾病。如表2所示，2012年我國城鄉(xiāng)居民死因位次前三位的疾病為惡心腫瘤、心臟病、腦血管疾病，占死亡人數(shù)構(gòu)成比例的60%以上。引起心腦血管疾病的因素通常來自于不良生活方式引起的“三高癥”（高血壓、高血糖、高血脂）；惡性腫瘤的成因除了遺傳因素以外，還包括飲食習慣、生活環(huán)境等的長期影響，腫瘤的防治需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及生活方式的干預等。

因此，針對慢性非傳染性疾病開發(fā)的疾病險種在我國有現(xiàn)實需求。將健康管理的慢性病管理服務與產(chǎn)品相結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)被保險人與保險人的雙贏。

表2 2012年我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成

資料來源：2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

（二）現(xiàn)有健康管理產(chǎn)品創(chuàng)新討論

健康保險公司應當開發(fā)特定疾病保險產(chǎn)品并將健康管理服務融入其中。目前已經(jīng)開展此項業(yè)務的有人保健康的防癌產(chǎn)品、昆侖健康的糖尿病人群終身疾病保險等，將特定高發(fā)疾病的疾病預防與病后資金保障相結(jié)合，實現(xiàn)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新發(fā)展、特色經(jīng)營。以昆侖健康近期開發(fā)的糖尿病人群終身疾病保險為例，如圖1所示，保險對象為出生滿30周歲至70周歲的糖尿病患者作為被保險人，打破了既往癥的投保限制，以糖尿病并發(fā)癥為主要保險責任，同時對身患糖尿病的被保險人進行疾病健康管理，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。但是，糖尿病疾病保險存在并發(fā)癥界定的問題，目前保險條款中所賠付的并發(fā)癥多為較為危重的類型。如何規(guī)范并發(fā)癥的表述，需要在保險實踐中不斷完善，正如同25種重大疾病的表述一樣，在2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》并由中國保監(jiān)會強制施行之前，保險行業(yè)的重大疾病保險已經(jīng)進行了十多年的保險實踐。所以疾病保險的產(chǎn)品開發(fā)在是探索中前行，不能因保險行業(yè)沒有糖尿病并發(fā)癥的準確評估與表述，而使產(chǎn)品創(chuàng)新裹足不前。在未來，健康保險行業(yè)還可以開發(fā)針對高血壓、冠心病、腦卒中等的保險產(chǎn)品。在疾病賠付程度的界定上，比如高血壓等疾病并發(fā)癥的界定，還需要在實踐中不斷完善。

在健康保險的險種上，除了疾病保險的創(chuàng)新之外，還可以將健康管理服務與護理保險、失能收入損失保險相結(jié)合，與康復醫(yī)療機構(gòu)進行合作。在費用報銷型的醫(yī)療保險方面，可以考慮開發(fā)就醫(yī)綠色通道、遠程會診、住院看護等服務項目。在產(chǎn)品設計類型上，既可以開發(fā)普通型險種，還可以開發(fā)萬能險、分紅險等新型保險產(chǎn)品。在主、附險設計上，既可以作為單獨的主險，也可以作為保險產(chǎn)品的附加險出售。

資料來源：昆侖健康保險股份有限公司網(wǎng)站，根據(jù)保險條款整理。

圖1 糖尿病疾病保險示例

五、結(jié)論

在保險業(yè)“新國十條”的政策背景下，我國保險行業(yè)必將迎來嶄新的發(fā)展階段，商業(yè)健康保險也將為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加豐富的資金融通和社會管理服務。通過健康保險產(chǎn)品與服務的創(chuàng)新，商業(yè)健康保險的未來將有更大的市場發(fā)展空間。

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作者簡介：劉彥欣（1986-），女，漢族，江蘇南京人，現(xiàn)就職于中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司健康管理部，中國壽險理財規(guī)劃師，中國壽險員工福利規(guī)劃師，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院在職研究生在讀，研究方向：健康管理與健康保險。