孫恒 馮兆海 姜磊 買(mǎi)買(mǎi)提江 石鑫 郝玉軍

·論著·

局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良致難治性癲癇手術(shù)預(yù)后影響因素分析

孫恒*馮兆海*姜磊*買(mǎi)買(mǎi)提江*石鑫*郝玉軍*

目的 探討局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）致難治性癲癇（intractable epilepsy，IE）手術(shù)預(yù)后的影響因素。方法回顧性分析2009年12月至2012年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)的61例FCD致IE的手術(shù)效果。應(yīng)用Logistic回歸分析探討FCD致IE預(yù)后的影響因素。結(jié)果本組隨訪1～3年，術(shù)后預(yù)后良好（Engel I級(jí)）42例，預(yù)后不良19例（Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)4例）。Logistic回歸分析顯示FCD I型、致癇灶未完全切除、腦電圖發(fā)作間期癇樣波（interictal epileptiform discharge，IED）與病灶腦葉不一致為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR值及95%可信區(qū)間分別為5.409[1.171，24.970]、4.760[1.104，20.528]、4.315[1.015，18.349],而年齡、民族、性別、頭顱MRI檢查結(jié)果、致癇灶所在腦葉位置對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。結(jié)論FCDⅡ型、致癇灶完全切除、發(fā)作間期癇樣波與病灶腦葉一致均與手術(shù)預(yù)后良好相關(guān)。

局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良 癲癇 外科手術(shù)

局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD）是指由神經(jīng)元移行障礙或細(xì)胞增殖障礙所導(dǎo)致的局灶性腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的疾病，是導(dǎo)致難治性癲癇（intractable epilepsy，IE）最常見(jiàn)的病因之一[1]。本研究通過(guò)回顧性分析我院神經(jīng)外科2009年12月至2012年12月確診的61例FCD患者的臨床資料，探討其預(yù)后的影響因素，期望為FCD致IE患者治療選擇提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在我院進(jìn)行手術(shù)治療后病理確診為FCD并排除腦軟化灶、血管畸形、灰質(zhì)異位、腦室穿通畸形等具有獨(dú)立致癇因素的病例作為研究對(duì)象,其中男32例，女29例，漢族34例，少數(shù)民族（包括回族、維吾爾族、哈薩克族等）27例；年齡6～54歲,平均（22.6±3.9）歲；病史4～23年，平均（15.4±5.2）年。

1.2 術(shù)前評(píng)估患者均經(jīng)過(guò)2種或2種以上一線抗癲癇藥物治療(在有效血藥濃度內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng))≥2年仍不能控制癲癇發(fā)作。術(shù)前行頭顱MRI、長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)（至少捕捉一次發(fā)作間期癇樣波）、神經(jīng)心理等檢查，部分患者行PET-CT檢查，顳葉癲癇加掃海馬像，若致癇灶仍不能準(zhǔn)確定位，則行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)，進(jìn)一步定位致癇灶。

1.3 手術(shù)方法顳葉癲癇手術(shù)方式有經(jīng)顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)選擇顳葉皮質(zhì)的切除范圍、常規(guī)前顳葉、海馬切除術(shù)。非顳葉癲癇根據(jù)術(shù)前定位的致癇灶位置及術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)來(lái)確定切除的范圍。毗鄰功能區(qū)的致癇灶必須在術(shù)中喚醒麻醉指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)切除。

1.4 術(shù)后病理分型術(shù)后對(duì)手術(shù)切除的腦組織標(biāo)本行標(biāo)準(zhǔn)病理組織學(xué)檢查，并根據(jù)Palmini等[2]提出的分類方法將FCD分為兩型，即FCD I型與FCDⅡ型。

1.5 術(shù)后隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后通過(guò)住院和電話隨訪，使用Engel分級(jí)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)估，I級(jí)：無(wú)影響功能的癲癇發(fā)作(除外術(shù)后早期的癲癇發(fā)作)；Ⅱ級(jí)：僅有稀少的影響功能的癲癇發(fā)作；Ⅲ級(jí)：癲癇發(fā)作得到相當(dāng)?shù)母纳疲虎艏?jí)：癲癇發(fā)作改善不明顯，所有患者隨訪1～3年。療效為Engel I級(jí)視為預(yù)后良好，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ視為預(yù)后不良。結(jié)合臨床并參考相關(guān)文獻(xiàn)[3,4]后選取可能影響預(yù)后的8項(xiàng)指標(biāo)為自變量。主要包括：性別、年齡、民族、病理分型、頭顱MRI檢查結(jié)果（MRI檢查提示有異常信號(hào)時(shí)，視為檢查結(jié)果“陽(yáng)性”；未見(jiàn)異常信號(hào)視為“陰性”）、致癇灶是否完全切除、致癇灶所在腦葉位置（致癇灶僅位于一側(cè)顳葉時(shí)視為致癇灶位于“單純顳葉”，其他則視為“非單純顳葉”）、腦電圖發(fā)作間期癇樣波（interictal epileptiform discharge，IED）是否與病灶腦葉一致（癇樣波與病灶同在一個(gè)腦葉上的視為“一致”，不在同一腦葉或癇樣波范圍大于同一腦葉的視為“不一致”）。采用SPSS 17.0進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果永久性的神經(jīng)功能障礙1例，腦積水1例，顱內(nèi)感染5例，術(shù)后無(wú)死亡病例。所有患者隨訪1～3年，Engel I級(jí)42例（68.8%），Ⅱ級(jí)10例（16.4%），Ⅲ級(jí)5例（8.2%），Ⅳ級(jí)4例（6.6%）。

2.2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果單因素Logistic回歸分析顯示：頭顱MRI檢查結(jié)果（χ2=4.555，P＜0.05）、致癇灶是否完全切除（χ2=12.640，P＜0.05）、FCD病理分型（χ2=11.941，P＜0.05）發(fā)作間期癇樣波是否與病灶腦葉一致（χ2=6.130，P＜0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果在單因素logistic回歸分析的基礎(chǔ)上對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4項(xiàng)自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：FCD I型、致癇灶未完全切除、發(fā)作間期癇樣波與病灶腦葉不一致為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其OR值及95%可信區(qū)間分別為5.409[1.171，24.970]、4.760 [1.104，20.528]、4.315[1.015，18.349]，見(jiàn)表2。

3 討論

FCD最早由Taylor等1971年報(bào)道，是臨床上導(dǎo)致IE的重要原因，文獻(xiàn)報(bào)道[5]經(jīng)手術(shù)治療的75%以上的兒童癲癇和約20%的成人癲癇都存在腦皮質(zhì)發(fā)育不良，約50%的癲癇患者是因不同類型的局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良所引起。研究表明[6]：外科手術(shù)是治療FCD致IE的有效方法，且術(shù)后并發(fā)癥較少。本結(jié)果亦支持這種觀點(diǎn)。

值得提出的是，盡管2011年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）在Palmini等分類的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重新的分類[7],由于我們這組病例采集時(shí)間為2009年12月開(kāi)始，因此本文仍采用經(jīng)典的分類標(biāo)準(zhǔn)。而且目前的大部分研究均采用這一標(biāo)準(zhǔn)。

目前FCD病理分型對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響仍有較大爭(zhēng)議。一部分文獻(xiàn)報(bào)道病理分型輕的(I型)手術(shù)效果好于分型重的(Ⅱ型)[4,8]，認(rèn)為：①FCD I型主要位于顳葉，顳葉病灶更容易被完全切除；②同等切除病灶的情況下，Ⅱ型殘余病灶的致癇性高于I型。也有報(bào)道病理分型重的(Ⅱ型)手術(shù)效果好于分型輕的(I型)[3,9],認(rèn)為：FCDⅡ型病變較為局限且其致病性更高,易被MRI檢出及腦電圖等精確定位,更有可能被完全切除,手術(shù)效果易較好。本結(jié)果支持病理分型重的(Ⅱ型)手術(shù)效果好于分型輕的(I型)。我們認(rèn)為：雖然FCD I型病變程度更輕，但其病變范圍更廣泛，不易完全切除致癇灶，會(huì)影響手術(shù)效果。

表1 不同預(yù)后因素的單因素Logistic回歸分析

大多數(shù)的文獻(xiàn)認(rèn)為致癇灶完全切除是手術(shù)預(yù)后良好的主要因素[3,4,11]，本結(jié)果亦支持這種觀點(diǎn)。完全切除理論上是指與癲癇發(fā)作有關(guān)的顱腦MRI所見(jiàn)的結(jié)構(gòu)性異常、各種電生理技術(shù)所監(jiān)測(cè)到的癲癇發(fā)作起始區(qū)、術(shù)中皮層腦電圖所監(jiān)測(cè)的主要腦電圖異常區(qū)均被切除[10,11]。臨床上，我們通常結(jié)合患者癥狀學(xué)、影像學(xué)及腦電圖定位，綜合確定致癇灶位置。若三者不一致，或術(shù)前其他定位手段相互矛盾時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是可行顱內(nèi)電極埋藏術(shù)進(jìn)一步確定致癇灶位置。致癇灶位于運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等重要功能區(qū)，是致病灶切除不完全的主要原因。這一部分患者往往手術(shù)效果較差。因此對(duì)于致癇灶不能被完全切除的FCD患者如何改善其預(yù)后則需要我們進(jìn)一步研究。

Miserocchi等[12]發(fā)現(xiàn)癲癇患者中廣泛性癇樣波致癇灶較為復(fù)雜，手術(shù)預(yù)后較差。但目前關(guān)于腦電圖IED與病灶腦葉是否一致與FCD致IE手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性暫無(wú)研究。本研究結(jié)果顯示：腦電圖IED與病灶腦葉一致與手術(shù)預(yù)后良好相關(guān)。我們認(rèn)為：如果IED范圍大于病灶所在的腦葉或集中在其他腦葉上，說(shuō)明病灶有可能已經(jīng)生成新的繼發(fā)致癇灶，這會(huì)導(dǎo)致手術(shù)不易完全切除病灶，手術(shù)效果亦較差。但由于IED的定義標(biāo)準(zhǔn)不同和對(duì)圖像的解釋不同，因此IED與FCD致ID預(yù)后的相關(guān)性仍需進(jìn)一步探討。

表2 不同預(yù)后因素的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，F(xiàn)CDⅡ型、完全切除致癇灶、IED與病灶腦葉一致均與FCD致IE的手術(shù)預(yù)后良好相關(guān)。但本研究沒(méi)有分析如病程、癲癇發(fā)作類型等其他因素與其預(yù)后的相關(guān)性，且為回顧性研究，樣本量較小，進(jìn)一步行大樣本量的前瞻性研究將更佳有助于確定手術(shù)預(yù)后的影響因素，以指導(dǎo)臨床治療。

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Surgical outcome and prognostic factors in patients with focal cortical dysplasia-related intractable epilepsy.

SUN Heng,FENG Zhaohai,JIANG Lei,MAI Maitijiang,SHI Xin,HAO Yujun.
Department of Neurosurgery.The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Liyushan nan Road#137,Urumqi 830054,China.Tel:0991-4366058.

ObjectiveTo analyze the factors affecting the clinical outcomes of surgical operation in patientswith focal cortical dysplasia(FCD)-related intractable epilepsy(IE).MethodsWeretrospectively analyzed surgical outcomes of 61 patientswith FCD-related IE in The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University from December 2009 to December 2012.ResultsAll cases were followed up for 1～3 years.Forty-two cases(68.8%)were Engel class I,29 (16.4%)classⅡ,5(8.2%)classⅢand 4 patients(8.2%)classⅣ.Logistic regression showed that FCD type I,incomplete resection and interictal epileptiform discharge(IED)-lesion mismatch were independent prognostic factors.Age, race,gender,brain MR Iand the location of epileptogenic zone were not prognostic factors after surgery in patients with FCD-related IE.ConclusionFCD typeⅡ,complete resection and IED-lesionmatch are significantly associated with favorable surgicaloutcome.

Focal cortical dysplasia Epilepsy Surgery

R742.1

A

2014-04-26）

（責(zé)任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.09.001

*新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊 830054）