王新偉　郝戰(zhàn)輝　閆功芳

【摘要】 目的 分析探討腰椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的近期和遠(yuǎn)期療效。方法 將62例腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹的患者隨機(jī)分為兩組， 觀察組31例患者行腰椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)， 對(duì)照組31例患者僅行腰椎間盤摘除術(shù)， 觀察對(duì)比兩組術(shù)后1年、5年的臨床療效。結(jié)果 觀察組術(shù)后1年、5年的優(yōu)良率分別為93.5%和90.3%， 對(duì)照組術(shù)后1年、5年的優(yōu)良率分別為83.9%和71.0%， 觀察組術(shù)后1年、5年的優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 腰椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄可取得滿意的近、遠(yuǎn)期療效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；側(cè)隱窩狹窄；腰椎間盤摘除術(shù)；側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)

腰椎間盤突出癥是一種因椎間盤發(fā)生退行性變， 刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生的臨床綜合征。該病在臨床病例中常合并側(cè)隱窩狹窄， 而以往的手術(shù)方式多為摘除突出的腰間盤， 而未進(jìn)行側(cè)隱窩減壓， 嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和患者預(yù)后 [1]。河南省平頂山市郟縣人民醫(yī)院近年來(lái)， 對(duì)于腰椎間盤突出的患者首先行側(cè)隱窩探查， 對(duì)存在側(cè)隱窩狹窄的患者及時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩減壓， 以期探討該種手術(shù)方法的臨床效果?，F(xiàn)將31例入組病例術(shù)后1年、5年的療效結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年2月～2013年10月期間收治的62例腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的患者納入本研究， 所有研究對(duì)象均行常規(guī)腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線檢查、CT檢查及椎管造影等確診， 并采用腰椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)治療。將62例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組31例。其中觀察組男22例， 女9例；年齡33～80歲， 平均（48.3±6.3）歲；病程2個(gè)月～12年， 平均（6.1±2.2）年。對(duì)照組男20例， 女11例；年齡32～79歲， 平均（46.9±5.8）歲；病程4個(gè)月～11年， 平均（6.0±2.1）年。兩組患者的性別、年齡以及病程等非研究因素比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 符合隨機(jī)對(duì)照分組原則。

1. 2 手術(shù)方法 本組所有患者均行髓核摘除術(shù)， 采用小切口開窗式：采取連續(xù)聯(lián)合阻滯麻醉；取俯臥位， 作后正中直切口， 逐層切開， 以電刀剝離椎旁肌肉， 露出小關(guān)節(jié)后， 縱行切開患部的黃韌帶， 牽開硬脊膜及神經(jīng)根， 使突出的椎間盤暴漏出來(lái)， 環(huán)切突出部的纖維環(huán)， 將髓核及其退化組織摘除。觀察組的31例患者在行髓核摘除術(shù)的同時(shí)， 均行側(cè)隱窩探查， 探查是否存在狹窄， 并進(jìn)行側(cè)隱窩減壓治療：①單純軟組織增生引起的狹窄， 在術(shù)中徹底清除側(cè)隱窩內(nèi)增生的組織， 解除神經(jīng)根壓迫；②骨性側(cè)隱窩狹窄者， 用咬骨鉗咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和上關(guān)節(jié)突的前部， 解除骨組織的壓迫。

1. 3 療效評(píng)定 參照日本Nakai[3]標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)患者臨床癥狀和體征的改善情況及運(yùn)動(dòng)功能狀況， 將手術(shù)療效分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件， 兩組間優(yōu)良率的比較采用fisher檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均獲得5年隨訪。術(shù)后1年， 觀察組31例患者中， 優(yōu)24例（77.4%）， 良5例（16.1%）， 可2例（6.5%）， 優(yōu)良率達(dá)93.5%；對(duì)照組31例患者中， 優(yōu)20例（64.5%）， 良6例（19.4%）， 可5例（16.1%）， 優(yōu)良率達(dá)83.9%。術(shù)后5年， 觀察組31例患者中， 優(yōu)21例（67.7%）， 良7例（22.6%）， 可3例（9.7%）， 優(yōu)良率達(dá)90.3%；對(duì)照組31例患者中， 優(yōu)16例（51.6%）， 良6例（19.4%）， 可9例（29.0%）， 優(yōu)良率達(dá)71.0%。經(jīng)fisher檢驗(yàn)， 觀察組術(shù)后1、5年的優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在臨床上， 腰椎間盤突出癥的患者常合并有側(cè)隱窩狹窄。機(jī)械壓迫是腰椎間盤突出癥患者疼痛的主要發(fā)生機(jī)制， 由于腰椎間盤突出癥患者的上椎間盤及中央椎管狹窄壓迫， 導(dǎo)致神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)充血水腫而引起損傷。因此， 對(duì)于合并有側(cè)隱窩狹窄的腰椎間盤突出患者在切除突出的椎間盤的同時(shí)， 還應(yīng)行側(cè)隱窩減壓術(shù)， 以充分解除壓迫， 達(dá)到完全消除癥狀的目的， 同時(shí)也有助于提高手術(shù)成功率[3]。本研究結(jié)果提示， 對(duì)腰椎間盤突出癥癥合并側(cè)隱窩狹窄的患者， 術(shù)中除要摘除突出的椎間盤髓核外， 還應(yīng)同時(shí)行側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)， 其臨床效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純采用腰椎間盤摘除術(shù)治療。

本研究結(jié)果表明對(duì)腰椎間盤突出癥患者， 不僅要行髓核摘除術(shù)， 還應(yīng)通過(guò)側(cè)隱窩探查， 對(duì)存在側(cè)隱窩狹窄的患者及時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。作者認(rèn)為， 在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①對(duì)于單側(cè)側(cè)隱窩狹窄的患者， 以半椎板切除入路為宜， 此方不僅能夠徹底鑿除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和上關(guān)節(jié)突的前部突出的骨組織， 還能切除增厚的韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織， 使神經(jīng)根完全減壓；對(duì)于合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄的患者， 則應(yīng)采用全椎板切除減壓術(shù)， 注意應(yīng)分別切除或咬除增厚的黃韌帶或關(guān)節(jié)突增生。②側(cè)隱窩減壓時(shí)注意掌握減壓的限度， 如松解粘連的神經(jīng)根以神經(jīng)根能橫向移動(dòng)1 cm 左右為度， 不宜過(guò)度松解。③注意靈活掌握手術(shù)的先后順序：對(duì)于椎間盤暴露清楚的患者， 先行髓核摘除， 再進(jìn)行側(cè)隱窩探查；而椎間盤暴露困難的患者， 則先行側(cè)隱窩擴(kuò)大， 緩解神經(jīng)根的緊張度后再行椎間盤摘除術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Helmy N， Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humerus fractures. Clin Orthop， 2006， 442：100-108.

[2] Nakai O， Ookawa A， Yamaha L.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg（Am）， 1991， 73（8）：1184.

[3] 鄧樹才，董榮華，趙合元，等.腰椎間盤突出癥癥手術(shù)失敗原因和再手術(shù)方法的探討.中華骨科雜志， 2007，27（2）：90-95.endprint