韓 燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 浦東 201203)

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《傷寒論》三承氣湯探析

韓 燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 浦東 201203)

《傷寒論》三承氣湯可治療陽明腑病，還可以治療其它經(jīng)病證，且三承氣湯的治療偏重各有所不同。通過癥狀、病機、適應(yīng)證、治法、方藥、煎服方法等方面分析比較三承氣湯，從而更有效地在臨床上發(fā)揮三承氣湯的作用。

調(diào)胃承氣湯；小承氣湯；大承氣湯；清瀉；泄下

調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯均出于《傷寒論》[1]，是治療陽明腑證的主方。三承氣的應(yīng)用不僅限于陽明病，在太陽、少陰、厥陰等篇均有應(yīng)用。如太陽病篇，當(dāng)太陽病因病程日久病邪入里化熱或因誤治后傷津化熱，導(dǎo)致胃腸燥熱的病證，也可以用調(diào)胃承氣湯治療；厥陰病篇，用小承氣湯治療厥陰病下利證；少陰病篇也應(yīng)用了大承氣湯治療“少陰三急下”證。

雖然同屬攻下方劑，但由于所治病證的不同，三承氣湯攻下的機理也有所不同。調(diào)胃承氣湯主要治療胃腸燥熱、熱邪偏重的病證，其作用偏于“清、瀉”，以清燥熱為主；大、小承氣湯都偏于“泄、下”治療有形實結(jié)之證，其中大承氣主要治療胃腸熱邪與有形之邪互結(jié)形成燥屎及腑氣不通較重的病證，以泄熱通氣為主；小承氣主要治療實熱結(jié)聚輕、雖有痞滿而燥熱不甚的病證，以輕泄為主。下面將分別從癥狀、病機、適應(yīng)證、治法、方藥、煎服方法等方面論述比較三個不同的承氣湯。

1 調(diào)胃承氣湯

在陽明病篇中調(diào)胃承氣湯治療陽明熱盛，熱邪尚未與有形實邪互結(jié)，或?qū)崯峄ソY(jié)尚輕，痞滿不甚，主要癥狀有“蒸蒸發(fā)熱”、“心煩”、“腹脹滿”?！罢粽簟迸d盛貌，提示熱邪尚未與有形實邪相結(jié)，猶能向外蒸騰；“心煩”提示邪盛熱擾心神，熱重甚至出現(xiàn)譫語；“腹脹滿”提示邪熱已達(dá)陽明腸腑，熱壅氣機，腑氣不通，“不吐不下”也是由于腑氣不通所致，但尚未逆而上行，由此可知“腹脹滿”癥狀相對于大承氣湯證的“腹?jié)M痛”較輕。除陽明病篇，太陽病篇也有調(diào)胃承氣湯的論述。如29條，陰陽俱虛者用熱藥過多，陽復(fù)太過，更傷陰液，化燥化熱，導(dǎo)致胃中燥熱的譫語；70條，陰虛之人傷津化燥，出現(xiàn)燥熱初結(jié)；94條，里氣被邪實閉郁而不暢；105條，太陽病日久病邪入里化熱成陽明內(nèi)實證；123條，病邪入里化熱，又誤治，致邪熱郁結(jié)于里，以上病證均可用調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃、潤燥軟堅。由此可見，調(diào)胃承氣湯多用于熱邪偏甚之證，而作用偏于清瀉邪熱，即用通便的手段達(dá)到瀉熱的目的。

就服用方法而言，調(diào)胃承氣湯也值得研究，如29條“上三味……少少溫服之”，70條“上三味……頓服”，207條“上三味……溫頓服之，以調(diào)胃氣”。分析原文可知，當(dāng)熱邪較重時則頓服，使藥力集中，以泄熱潤燥；若是使用溫藥復(fù)陽后致胃燥熱稍輕則少少服之，以清瀉熱邪。

2 小承氣湯

《傷寒論》陽明病篇有關(guān)小承氣湯的原文有七條，主要治療陽明邪熱與腸中糟粕互結(jié)但燥結(jié)不甚之證，常見癥有“腹脹滿”“潮熱汗出”“譫語”“大便硬”“脈滑而疾”。腑氣不通則“脹滿”，癥狀較大承氣湯證輕；邪實互結(jié)，腸中濁熱擾心，則見“譫語”；熱邪與實邪互結(jié)，不能正常向外蒸騰，只能借助陽明氣旺向外蒸騰，故見“潮熱”；“脈滑而疾”說明邪熱雖與宿食糟粕互結(jié)，但互結(jié)程度不重，尚未影響血脈運行，血脈往來還是流利的，故用小承氣湯輕下熱結(jié)，偏于泄下燥實。

本方除應(yīng)用于以上病證外，還有兩個適應(yīng)證。第一，對于是否可用大承氣湯攻下難定時，可用小承氣湯試探。若服湯藥腹轉(zhuǎn)失氣者，說明此時腸中雖有燥屎結(jié)聚，但氣機已有松動之象，可用大承氣湯攻下。反之，若服小承氣湯后不轉(zhuǎn)失氣，或為燥屎尚未形成，或為氣機閉阻，或為氣虛津枯，妄攻無益，反傷正氣。第二，厥陰病下利，第374條熱結(jié)旁流證，由實熱燥屎結(jié)聚于大腸，邪熱刺激腸壁，產(chǎn)生少量糞水。宜及時攻下實熱燥屎，即通因通用，宜用小承氣湯輕下實熱，當(dāng)然如果證重勢急，則酌用大承氣湯。

小承氣湯由調(diào)胃承氣湯去芒硝，減枳實、厚樸的藥量用量組成。大黃苦寒泄熱去實，枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯以消脹滿。本方不用芒硝，說明證燥實不甚，減枳、樸也說明通下之力較大承氣湯緩和。

根據(jù)小承氣湯的適應(yīng)證，其服用方法也分兩種，當(dāng)陽明實熱互結(jié)，實熱俱輕時若初服即便通，則不必盡劑，若大便不通，可飲盡一劑，以觀效果，以便通為度；當(dāng)陽明燥熱在里大便硬，但病者脈弱者，不宜大劑攻伐，只能用小承氣湯“少少與服之”，和胃通腑，使患者得以小安，或者當(dāng)對病證不能確定是否可用大承氣湯攻下，可用小承氣湯“少少服之”以試探之。

3 大承氣湯

《傷寒論》中大承氣湯論述共19條，有16條在陽明病篇中，主要治療實熱互結(jié)，實熱俱重，最終形成燥屎阻于腸中，腑氣嚴(yán)重不通，燥熱難瀉，腸中津液更虧，病情進(jìn)一步加重。主癥“大便硬，甚至多日不大便，或熱結(jié)旁流”、“腹脹滿痛或饒臍痛，拒按”、“日晡潮熱”、“心中懊憹而煩不解”、“譫語”、“手足濈然汗出”。由“不大便或五六日，或六七日，甚至上至十余日”、“腹?jié)M痛，繞臍痛，拒按”可以看出大承氣湯證腹部氣機阻滯程度之嚴(yán)重。燥屎形成阻于腸中，濁熱上擾心神，則病人神志異常表現(xiàn)突出，如“譫語”、“獨語如見鬼狀”、“不識人，循衣摸床”等；燥屎形成，則邪熱內(nèi)聚程度更甚，表現(xiàn)“日晡潮熱”；四肢皆稟氣于脾胃，腸胃燥實，熱迫津液，四肢為之外應(yīng)，故“手足濈然汗出”。可見，大承氣湯之功在于蕩滌腸胃、峻下實熱。

當(dāng)陽明腑證熱與燥實互結(jié)同時燥熱亢盛，真陰欲竭時，相兼出現(xiàn)“目中不了了、睛不和”癥狀，法當(dāng)急下存陰，此時急用大承氣湯瀉陽救陰。同機理，在少陰病篇中當(dāng)少陰陽明同病時，既存在少陰陰陽、水火不足，同時又有陽明之燥熱內(nèi)結(jié)。如320條，少陰病兼陽明燥實內(nèi)結(jié)，里熱熾盛，灼傷胃陰；321條，少陰病下利兼陽明燥實內(nèi)阻；322條，少陰病經(jīng)過六七天，胃腸運化遲鈍，逐漸結(jié)聚，化為陽明燥實證。亦選用大承氣湯急下存陰。少陰本屬虛證，反而用大承氣湯攻下，這點耐人尋味。這與少陰病腎的功能有關(guān)系。腎主水液，腎氣虛損，不能化水，水不能從小便而走，則水濕內(nèi)生，彌漫三焦，勢必會造成濕郁化熱，而出現(xiàn)本虛標(biāo)實，由寒化熱的局面。在這種情況下，急則治其標(biāo)，先通瀉體內(nèi)水濕之留，緩解一下癥情，也是必須之步驟。從《傷寒論》、《金匱要略》來看，大凡此類病證，小便不利，水濕彌漫，病情危篤，通臟瀉濁，挽救病情于一時，是通用治法。如金匱要略中的小便不利病篇、黃疸病篇皆如此。

大承氣湯由調(diào)胃承氣湯去甘草減少芒硝用量，重用枳實、厚樸而成，方中大黃后下，蕩滌之效更甚，芒硝潤燥攻下，枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯。大承氣湯中厚樸比小承氣湯重3倍，枳實重2/5，可見大承氣湯證的腹?jié)M急脹均倍勝于小承氣湯證。大承氣湯泄熱蕩實之力尤著，所以運用本方必須注意中病即止，勿使太過傷正，所以仲景告誡“得下余勿服”“若一服利，則止后服”。

4 結(jié)語

綜上所述，通過對三承氣湯的分析比較，凡有胃腸燥熱、熱邪偏重的病證，多以用調(diào)胃承氣湯清瀉熱邪，對于那些存在實熱互結(jié)嚴(yán)重者當(dāng)用大承氣湯通泄燥實，而燥實互結(jié)不甚者則以小承氣湯輕泄熱結(jié)。對《傷寒論》中三承氣湯的理解和運用,應(yīng)該用動態(tài)的思維觀點對其理解分析，根據(jù)具體的病證選擇合適的瀉下方劑，臨床中又當(dāng)依據(jù)具體病情靈活運用，從而充分發(fā)揮經(jīng)方的運用。

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[4] 雷載權(quán)，張廷模．中華臨床中藥學(xué)(上卷)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：659-61．

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-02-28

韓燕(1987-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向為太陽病抗炎機制作用研究。

R222.16

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1673-2197(2014)10-0043-02