韓 燕

(上海中醫(yī)藥大學，上海 浦東 201203)

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《傷寒論》三承氣湯探析

韓 燕

(上海中醫(yī)藥大學，上海 浦東 201203)

《傷寒論》三承氣湯可治療陽明腑病，還可以治療其它經病證，且三承氣湯的治療偏重各有所不同。通過癥狀、病機、適應證、治法、方藥、煎服方法等方面分析比較三承氣湯，從而更有效地在臨床上發(fā)揮三承氣湯的作用。

調胃承氣湯；小承氣湯；大承氣湯；清瀉；泄下

調胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯均出于《傷寒論》[1]，是治療陽明腑證的主方。三承氣的應用不僅限于陽明病，在太陽、少陰、厥陰等篇均有應用。如太陽病篇，當太陽病因病程日久病邪入里化熱或因誤治后傷津化熱，導致胃腸燥熱的病證，也可以用調胃承氣湯治療；厥陰病篇，用小承氣湯治療厥陰病下利證；少陰病篇也應用了大承氣湯治療“少陰三急下”證。

雖然同屬攻下方劑，但由于所治病證的不同，三承氣湯攻下的機理也有所不同。調胃承氣湯主要治療胃腸燥熱、熱邪偏重的病證，其作用偏于“清、瀉”，以清燥熱為主；大、小承氣湯都偏于“泄、下”治療有形實結之證，其中大承氣主要治療胃腸熱邪與有形之邪互結形成燥屎及腑氣不通較重的病證，以泄熱通氣為主；小承氣主要治療實熱結聚輕、雖有痞滿而燥熱不甚的病證，以輕泄為主。下面將分別從癥狀、病機、適應證、治法、方藥、煎服方法等方面論述比較三個不同的承氣湯。

1 調胃承氣湯

在陽明病篇中調胃承氣湯治療陽明熱盛，熱邪尚未與有形實邪互結，或實熱互結尚輕，痞滿不甚，主要癥狀有“蒸蒸發(fā)熱”、“心煩”、“腹脹滿”?！罢粽簟迸d盛貌，提示熱邪尚未與有形實邪相結，猶能向外蒸騰；“心煩”提示邪盛熱擾心神，熱重甚至出現(xiàn)譫語；“腹脹滿”提示邪熱已達陽明腸腑，熱壅氣機，腑氣不通，“不吐不下”也是由于腑氣不通所致，但尚未逆而上行，由此可知“腹脹滿”癥狀相對于大承氣湯證的“腹?jié)M痛”較輕。除陽明病篇，太陽病篇也有調胃承氣湯的論述。如29條，陰陽俱虛者用熱藥過多，陽復太過，更傷陰液，化燥化熱，導致胃中燥熱的譫語；70條，陰虛之人傷津化燥，出現(xiàn)燥熱初結；94條，里氣被邪實閉郁而不暢；105條，太陽病日久病邪入里化熱成陽明內實證；123條，病邪入里化熱，又誤治，致邪熱郁結于里，以上病證均可用調胃承氣湯瀉熱和胃、潤燥軟堅。由此可見，調胃承氣湯多用于熱邪偏甚之證，而作用偏于清瀉邪熱，即用通便的手段達到瀉熱的目的。

就服用方法而言，調胃承氣湯也值得研究，如29條“上三味……少少溫服之”，70條“上三味……頓服”，207條“上三味……溫頓服之，以調胃氣”。分析原文可知，當熱邪較重時則頓服，使藥力集中，以泄熱潤燥；若是使用溫藥復陽后致胃燥熱稍輕則少少服之，以清瀉熱邪。

2 小承氣湯

《傷寒論》陽明病篇有關小承氣湯的原文有七條，主要治療陽明邪熱與腸中糟粕互結但燥結不甚之證，常見癥有“腹脹滿”“潮熱汗出”“譫語”“大便硬”“脈滑而疾”。腑氣不通則“脹滿”，癥狀較大承氣湯證輕；邪實互結，腸中濁熱擾心，則見“譫語”；熱邪與實邪互結，不能正常向外蒸騰，只能借助陽明氣旺向外蒸騰，故見“潮熱”；“脈滑而疾”說明邪熱雖與宿食糟粕互結，但互結程度不重，尚未影響血脈運行，血脈往來還是流利的，故用小承氣湯輕下熱結，偏于泄下燥實。

本方除應用于以上病證外，還有兩個適應證。第一，對于是否可用大承氣湯攻下難定時，可用小承氣湯試探。若服湯藥腹轉失氣者，說明此時腸中雖有燥屎結聚，但氣機已有松動之象，可用大承氣湯攻下。反之，若服小承氣湯后不轉失氣，或為燥屎尚未形成，或為氣機閉阻，或為氣虛津枯，妄攻無益，反傷正氣。第二，厥陰病下利，第374條熱結旁流證，由實熱燥屎結聚于大腸，邪熱刺激腸壁，產生少量糞水。宜及時攻下實熱燥屎，即通因通用，宜用小承氣湯輕下實熱，當然如果證重勢急，則酌用大承氣湯。

小承氣湯由調胃承氣湯去芒硝，減枳實、厚樸的藥量用量組成。大黃苦寒泄熱去實，枳實、厚樸行氣導滯以消脹滿。本方不用芒硝，說明證燥實不甚，減枳、樸也說明通下之力較大承氣湯緩和。

根據(jù)小承氣湯的適應證，其服用方法也分兩種，當陽明實熱互結，實熱俱輕時若初服即便通，則不必盡劑，若大便不通，可飲盡一劑，以觀效果，以便通為度；當陽明燥熱在里大便硬，但病者脈弱者，不宜大劑攻伐，只能用小承氣湯“少少與服之”，和胃通腑，使患者得以小安，或者當對病證不能確定是否可用大承氣湯攻下，可用小承氣湯“少少服之”以試探之。

3 大承氣湯

《傷寒論》中大承氣湯論述共19條，有16條在陽明病篇中，主要治療實熱互結，實熱俱重，最終形成燥屎阻于腸中，腑氣嚴重不通，燥熱難瀉，腸中津液更虧，病情進一步加重。主癥“大便硬，甚至多日不大便，或熱結旁流”、“腹脹滿痛或饒臍痛，拒按”、“日晡潮熱”、“心中懊憹而煩不解”、“譫語”、“手足濈然汗出”。由“不大便或五六日，或六七日，甚至上至十余日”、“腹?jié)M痛，繞臍痛，拒按”可以看出大承氣湯證腹部氣機阻滯程度之嚴重。燥屎形成阻于腸中，濁熱上擾心神，則病人神志異常表現(xiàn)突出，如“譫語”、“獨語如見鬼狀”、“不識人，循衣摸床”等；燥屎形成，則邪熱內聚程度更甚，表現(xiàn)“日晡潮熱”；四肢皆稟氣于脾胃，腸胃燥實，熱迫津液，四肢為之外應，故“手足濈然汗出”?？梢姡蟪袣鉁υ谟谑帨炷c胃、峻下實熱。

當陽明腑證熱與燥實互結同時燥熱亢盛，真陰欲竭時，相兼出現(xiàn)“目中不了了、睛不和”癥狀，法當急下存陰，此時急用大承氣湯瀉陽救陰。同機理，在少陰病篇中當少陰陽明同病時，既存在少陰陰陽、水火不足，同時又有陽明之燥熱內結。如320條，少陰病兼陽明燥實內結，里熱熾盛，灼傷胃陰；321條，少陰病下利兼陽明燥實內阻；322條，少陰病經過六七天，胃腸運化遲鈍，逐漸結聚，化為陽明燥實證。亦選用大承氣湯急下存陰。少陰本屬虛證，反而用大承氣湯攻下，這點耐人尋味。這與少陰病腎的功能有關系。腎主水液，腎氣虛損，不能化水，水不能從小便而走，則水濕內生，彌漫三焦，勢必會造成濕郁化熱，而出現(xiàn)本虛標實，由寒化熱的局面。在這種情況下，急則治其標，先通瀉體內水濕之留，緩解一下癥情，也是必須之步驟。從《傷寒論》、《金匱要略》來看，大凡此類病證，小便不利，水濕彌漫，病情危篤，通臟瀉濁，挽救病情于一時，是通用治法。如金匱要略中的小便不利病篇、黃疸病篇皆如此。

大承氣湯由調胃承氣湯去甘草減少芒硝用量，重用枳實、厚樸而成，方中大黃后下，蕩滌之效更甚，芒硝潤燥攻下，枳實、厚樸行氣導滯。大承氣湯中厚樸比小承氣湯重3倍，枳實重2/5，可見大承氣湯證的腹?jié)M急脹均倍勝于小承氣湯證。大承氣湯泄熱蕩實之力尤著，所以運用本方必須注意中病即止，勿使太過傷正，所以仲景告誡“得下余勿服”“若一服利，則止后服”。

4 結語

綜上所述，通過對三承氣湯的分析比較，凡有胃腸燥熱、熱邪偏重的病證，多以用調胃承氣湯清瀉熱邪，對于那些存在實熱互結嚴重者當用大承氣湯通泄燥實，而燥實互結不甚者則以小承氣湯輕泄熱結。對《傷寒論》中三承氣湯的理解和運用,應該用動態(tài)的思維觀點對其理解分析，根據(jù)具體的病證選擇合適的瀉下方劑，臨床中又當依據(jù)具體病情靈活運用，從而充分發(fā)揮經方的運用。

[1] 柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社，2011.

[2] 趙艷玲，張仲海，王宗仁，等．大黃瀉下作用與腸道5-HT及其受體的關系[J]．云南中醫(yī)學院學報，2002，25(1)：1．

[3] 李峰，王勝春，王新，等．大黃瀉下效應的藥理學新解釋[J]．中國中藥雜志，2008，33(4)：481．

[4] 雷載權，張廷模．中華臨床中藥學(上卷)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：659-61．

(責任編輯：李嵐春)

2014-02-28

韓燕(1987-)，女，上海中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為太陽病抗炎機制作用研究。

R222.16

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1673-2197(2014)10-0043-02