韓 燕
(上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 浦東 201203)
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《傷寒論》三承氣湯探析
韓 燕
(上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 浦東 201203)
《傷寒論》三承氣湯可治療陽明腑病,還可以治療其它經(jīng)病證,且三承氣湯的治療偏重各有所不同。通過癥狀、病機、適應(yīng)證、治法、方藥、煎服方法等方面分析比較三承氣湯,從而更有效地在臨床上發(fā)揮三承氣湯的作用。
調(diào)胃承氣湯;小承氣湯;大承氣湯;清瀉;泄下
調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯均出于《傷寒論》[1],是治療陽明腑證的主方。三承氣的應(yīng)用不僅限于陽明病,在太陽、少陰、厥陰等篇均有應(yīng)用。如太陽病篇,當(dāng)太陽病因病程日久病邪入里化熱或因誤治后傷津化熱,導(dǎo)致胃腸燥熱的病證,也可以用調(diào)胃承氣湯治療;厥陰病篇,用小承氣湯治療厥陰病下利證;少陰病篇也應(yīng)用了大承氣湯治療“少陰三急下”證。
雖然同屬攻下方劑,但由于所治病證的不同,三承氣湯攻下的機理也有所不同。調(diào)胃承氣湯主要治療胃腸燥熱、熱邪偏重的病證,其作用偏于“清、瀉”,以清燥熱為主;大、小承氣湯都偏于“泄、下”治療有形實結(jié)之證,其中大承氣主要治療胃腸熱邪與有形之邪互結(jié)形成燥屎及腑氣不通較重的病證,以泄熱通氣為主;小承氣主要治療實熱結(jié)聚輕、雖有痞滿而燥熱不甚的病證,以輕泄為主。下面將分別從癥狀、病機、適應(yīng)證、治法、方藥、煎服方法等方面論述比較三個不同的承氣湯。
在陽明病篇中調(diào)胃承氣湯治療陽明熱盛,熱邪尚未與有形實邪互結(jié),或?qū)崯峄ソY(jié)尚輕,痞滿不甚,主要癥狀有“蒸蒸發(fā)熱”、“心煩”、“腹脹滿”?!罢粽簟迸d盛貌,提示熱邪尚未與有形實邪相結(jié),猶能向外蒸騰;“心煩”提示邪盛熱擾心神,熱重甚至出現(xiàn)譫語;“腹脹滿”提示邪熱已達(dá)陽明腸腑,熱壅氣機,腑氣不通,“不吐不下”也是由于腑氣不通所致,但尚未逆而上行,由此可知“腹脹滿”癥狀相對于大承氣湯證的“腹?jié)M痛”較輕。除陽明病篇,太陽病篇也有調(diào)胃承氣湯的論述。如29條,陰陽俱虛者用熱藥過多,陽復(fù)太過,更傷陰液,化燥化熱,導(dǎo)致胃中燥熱的譫語;70條,陰虛之人傷津化燥,出現(xiàn)燥熱初結(jié);94條,里氣被邪實閉郁而不暢;105條,太陽病日久病邪入里化熱成陽明內(nèi)實證;123條,病邪入里化熱,又誤治,致邪熱郁結(jié)于里,以上病證均可用調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃、潤燥軟堅。由此可見,調(diào)胃承氣湯多用于熱邪偏甚之證,而作用偏于清瀉邪熱,即用通便的手段達(dá)到瀉熱的目的。
就服用方法而言,調(diào)胃承氣湯也值得研究,如29條“上三味……少少溫服之”,70條“上三味……頓服”,207條“上三味……溫頓服之,以調(diào)胃氣”。分析原文可知,當(dāng)熱邪較重時則頓服,使藥力集中,以泄熱潤燥;若是使用溫藥復(fù)陽后致胃燥熱稍輕則少少服之,以清瀉熱邪。
《傷寒論》陽明病篇有關(guān)小承氣湯的原文有七條,主要治療陽明邪熱與腸中糟粕互結(jié)但燥結(jié)不甚之證,常見癥有“腹脹滿”“潮熱汗出”“譫語”“大便硬”“脈滑而疾”。腑氣不通則“脹滿”,癥狀較大承氣湯證輕;邪實互結(jié),腸中濁熱擾心,則見“譫語”;熱邪與實邪互結(jié),不能正常向外蒸騰,只能借助陽明氣旺向外蒸騰,故見“潮熱”;“脈滑而疾”說明邪熱雖與宿食糟粕互結(jié),但互結(jié)程度不重,尚未影響血脈運行,血脈往來還是流利的,故用小承氣湯輕下熱結(jié),偏于泄下燥實。
本方除應(yīng)用于以上病證外,還有兩個適應(yīng)證。第一,對于是否可用大承氣湯攻下難定時,可用小承氣湯試探。若服湯藥腹轉(zhuǎn)失氣者,說明此時腸中雖有燥屎結(jié)聚,但氣機已有松動之象,可用大承氣湯攻下。反之,若服小承氣湯后不轉(zhuǎn)失氣,或為燥屎尚未形成,或為氣機閉阻,或為氣虛津枯,妄攻無益,反傷正氣。第二,厥陰病下利,第374條熱結(jié)旁流證,由實熱燥屎結(jié)聚于大腸,邪熱刺激腸壁,產(chǎn)生少量糞水。宜及時攻下實熱燥屎,即通因通用,宜用小承氣湯輕下實熱,當(dāng)然如果證重勢急,則酌用大承氣湯。
小承氣湯由調(diào)胃承氣湯去芒硝,減枳實、厚樸的藥量用量組成。大黃苦寒泄熱去實,枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯以消脹滿。本方不用芒硝,說明證燥實不甚,減枳、樸也說明通下之力較大承氣湯緩和。
根據(jù)小承氣湯的適應(yīng)證,其服用方法也分兩種,當(dāng)陽明實熱互結(jié),實熱俱輕時若初服即便通,則不必盡劑,若大便不通,可飲盡一劑,以觀效果,以便通為度;當(dāng)陽明燥熱在里大便硬,但病者脈弱者,不宜大劑攻伐,只能用小承氣湯“少少與服之”,和胃通腑,使患者得以小安,或者當(dāng)對病證不能確定是否可用大承氣湯攻下,可用小承氣湯“少少服之”以試探之。
《傷寒論》中大承氣湯論述共19條,有16條在陽明病篇中,主要治療實熱互結(jié),實熱俱重,最終形成燥屎阻于腸中,腑氣嚴(yán)重不通,燥熱難瀉,腸中津液更虧,病情進(jìn)一步加重。主癥“大便硬,甚至多日不大便,或熱結(jié)旁流”、“腹脹滿痛或饒臍痛,拒按”、“日晡潮熱”、“心中懊憹而煩不解”、“譫語”、“手足濈然汗出”。由“不大便或五六日,或六七日,甚至上至十余日”、“腹?jié)M痛,繞臍痛,拒按”可以看出大承氣湯證腹部氣機阻滯程度之嚴(yán)重。燥屎形成阻于腸中,濁熱上擾心神,則病人神志異常表現(xiàn)突出,如“譫語”、“獨語如見鬼狀”、“不識人,循衣摸床”等;燥屎形成,則邪熱內(nèi)聚程度更甚,表現(xiàn)“日晡潮熱”;四肢皆稟氣于脾胃,腸胃燥實,熱迫津液,四肢為之外應(yīng),故“手足濈然汗出”。可見,大承氣湯之功在于蕩滌腸胃、峻下實熱。
當(dāng)陽明腑證熱與燥實互結(jié)同時燥熱亢盛,真陰欲竭時,相兼出現(xiàn)“目中不了了、睛不和”癥狀,法當(dāng)急下存陰,此時急用大承氣湯瀉陽救陰。同機理,在少陰病篇中當(dāng)少陰陽明同病時,既存在少陰陰陽、水火不足,同時又有陽明之燥熱內(nèi)結(jié)。如320條,少陰病兼陽明燥實內(nèi)結(jié),里熱熾盛,灼傷胃陰;321條,少陰病下利兼陽明燥實內(nèi)阻;322條,少陰病經(jīng)過六七天,胃腸運化遲鈍,逐漸結(jié)聚,化為陽明燥實證。亦選用大承氣湯急下存陰。少陰本屬虛證,反而用大承氣湯攻下,這點耐人尋味。這與少陰病腎的功能有關(guān)系。腎主水液,腎氣虛損,不能化水,水不能從小便而走,則水濕內(nèi)生,彌漫三焦,勢必會造成濕郁化熱,而出現(xiàn)本虛標(biāo)實,由寒化熱的局面。在這種情況下,急則治其標(biāo),先通瀉體內(nèi)水濕之留,緩解一下癥情,也是必須之步驟。從《傷寒論》、《金匱要略》來看,大凡此類病證,小便不利,水濕彌漫,病情危篤,通臟瀉濁,挽救病情于一時,是通用治法。如金匱要略中的小便不利病篇、黃疸病篇皆如此。
大承氣湯由調(diào)胃承氣湯去甘草減少芒硝用量,重用枳實、厚樸而成,方中大黃后下,蕩滌之效更甚,芒硝潤燥攻下,枳實、厚樸行氣導(dǎo)滯。大承氣湯中厚樸比小承氣湯重3倍,枳實重2/5,可見大承氣湯證的腹?jié)M急脹均倍勝于小承氣湯證。大承氣湯泄熱蕩實之力尤著,所以運用本方必須注意中病即止,勿使太過傷正,所以仲景告誡“得下余勿服”“若一服利,則止后服”。
綜上所述,通過對三承氣湯的分析比較,凡有胃腸燥熱、熱邪偏重的病證,多以用調(diào)胃承氣湯清瀉熱邪,對于那些存在實熱互結(jié)嚴(yán)重者當(dāng)用大承氣湯通泄燥實,而燥實互結(jié)不甚者則以小承氣湯輕泄熱結(jié)。對《傷寒論》中三承氣湯的理解和運用,應(yīng)該用動態(tài)的思維觀點對其理解分析,根據(jù)具體的病證選擇合適的瀉下方劑,臨床中又當(dāng)依據(jù)具體病情靈活運用,從而充分發(fā)揮經(jīng)方的運用。
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(責(zé)任編輯:李嵐春)
2014-02-28
韓燕(1987-),女,上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生,研究方向為太陽病抗炎機制作用研究。
R222.16
A
1673-2197(2014)10-0043-02