劉瀟蔚，張欣，蔣謙，王寧

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266033

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》論陽(yáng)明本氣為燥、主涼，張仲景論陽(yáng)明病提綱證為“胃家實(shí)”，但現(xiàn)代部分觀點(diǎn)將入里化熱等里熱亢盛的病證認(rèn)為是陽(yáng)明病。筆者認(rèn)為，《傷寒論》中的陽(yáng)明病與里熱證并不等同，陽(yáng)明病的診斷應(yīng)以“胃家實(shí)”為根本。

1 當(dāng)代對(duì)《傷寒論》中陽(yáng)明病存在的誤解

1.1 教材中對(duì)陽(yáng)明病的認(rèn)識(shí)普通高等教育中醫(yī)藥類“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論講義》在辨陽(yáng)明病脈證并治中寫(xiě)道：“病邪侵襲陽(yáng)明，易從燥熱而化……故陽(yáng)明病每多見(jiàn)于外感熱病過(guò)程中邪熱盛極階段，其病位在里，大多屬里熱實(shí)證”[1]。教材認(rèn)為，陽(yáng)明病常出現(xiàn)在外感熱病邪熱盛極的階段，并且多屬里熱實(shí)證。筆者認(rèn)為，這種說(shuō)法并不準(zhǔn)確，模糊了陽(yáng)明病與里熱病之間的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)陽(yáng)明病產(chǎn)生了誤解，認(rèn)為邪氣入里化熱，出現(xiàn)了陽(yáng)明外證“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”等表邪已解，里熱亢盛表現(xiàn)的病證便是陽(yáng)明病，而不管其是否具有“胃家實(shí)”的癥狀。仲景對(duì)陽(yáng)明病的論述為“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)(一作寒)是也”，將陽(yáng)明病分為“中風(fēng)證”和“中寒證”。不僅陽(yáng)明中風(fēng)證可以出現(xiàn)陽(yáng)明外證的表現(xiàn)，中寒證也可以出現(xiàn)。胃家雖然受寒，但體內(nèi)正氣尚足可與內(nèi)在寒邪相斗爭(zhēng)，邪正相爭(zhēng)在外可以表現(xiàn)為反惡熱等癥狀。陽(yáng)明外證將惡熱描述為“反惡熱”，是因?yàn)椤胺础弊终f(shuō)明寒邪入里，格陽(yáng)于外。正如溫邪在表可以惡寒，寒邪在內(nèi)亦可惡熱?！秱摗吩唬骸皞?，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。”說(shuō)明白虎湯也可以有內(nèi)在寒象，故病證有熱象并非就是熱證。陽(yáng)明中寒證雖然胃家受寒、中陽(yáng)不足，但是機(jī)體正氣尚足，整體給人一種“實(shí)”的表象，與少陰病里陽(yáng)虛衰外感風(fēng)寒的麻黃細(xì)辛附子證、陰寒盛極陰陽(yáng)格拒的通脈四逆湯等陽(yáng)氣虛衰病證不同?！秱摗分胁](méi)有明確地指出陽(yáng)明病與熱證之間存在必然性，因此有陽(yáng)明病外證表現(xiàn)的病證不一定是陽(yáng)明病，陽(yáng)明病也不一定是熱證。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家醫(yī)案對(duì)陽(yáng)明病的誤解《傷寒論講義》在陽(yáng)明病篇有這樣一個(gè)醫(yī)案：“患者頭痛6年，夏季多發(fā)，今因劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，頭痛5日，前額痛甚，面紅目赤，心中煩熱，口干舌燥，渴欲飲水，汗多，脈大無(wú)力，證屬陽(yáng)明氣分熱盛……治以清熱生津，益氣養(yǎng)陰。方投白虎加人參湯”[1]。據(jù)此醫(yī)案的癥狀描述來(lái)看，其有內(nèi)在熱象，并且口大渴，符合白虎加人參湯的論述，但并非陽(yáng)明證，因?yàn)槠洳o(wú)“胃家實(shí)”的具體表現(xiàn)，僅具有陽(yáng)明外證的表現(xiàn)。白虎加人參湯在《傷寒論》中一共出現(xiàn)了5次，其中4次在太陽(yáng)病篇，1次在陽(yáng)明病篇。陽(yáng)明病篇222條對(duì)白虎加人參湯的論述是承接221條，論述陽(yáng)明病誤下后的治法[2]，陽(yáng)明病誤下后若“胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上白苔”服用梔子豉湯，若“渴欲飲水，口干舌燥”服用白虎加人參湯。仲景在222條論述中并沒(méi)有明確地指出白虎加人參湯是陽(yáng)明病的特征性方劑。白虎加人參湯可以清除陽(yáng)明經(jīng)的熱邪，但不能攻陽(yáng)明“胃家實(shí)”。因此若僅有白虎加人參湯的證候表現(xiàn)，而無(wú)“胃家實(shí)”的癥狀，此病證可以稱為熱證，但并非陽(yáng)明病，拋除“胃家實(shí)”何談陽(yáng)明病。

部愛(ài)賢[3]等在陽(yáng)明病發(fā)熱驗(yàn)案中寫(xiě)到：5歲男童診為乳蛾，發(fā)熱3天，體溫37.8℃，咳嗽、咳痰，聲音嘶啞，無(wú)惡心嘔吐，大便每日均有，無(wú)腹瀉，無(wú)便秘，舌紅苔滑，脈弦數(shù)。治療方藥有石膏、知母等，服藥三劑后熱退。作者在按語(yǔ)中記錄到：“考慮到外無(wú)太陽(yáng)傷寒，主要是陽(yáng)明里熱……石膏、知母清陽(yáng)明里熱?！惫P者認(rèn)為，此醫(yī)案記述的是發(fā)熱疾病，并非陽(yáng)明病。故醫(yī)案中“陽(yáng)明里熱”等詞語(yǔ)的使用不甚恰當(dāng)。如果病癥有發(fā)熱癥狀，使用白虎湯類方劑后熱退，亦不能說(shuō)明這是陽(yáng)明病。陽(yáng)明病篇白虎湯出現(xiàn)在219條，其具體論述為：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重……若自汗出者，白虎湯主之?！本涫坠谟玫摹叭?yáng)合病”與“陽(yáng)明病”是兩個(gè)概念[4]。不僅陽(yáng)明病篇提到了白虎湯，在太陽(yáng)病篇、厥陰病篇中都有提到白虎湯。白虎湯可以清其熱，但不能攻其實(shí)[2]。上述兩個(gè)醫(yī)案都沒(méi)有關(guān)于“胃家實(shí)”癥狀的記載，單憑發(fā)熱，服用白虎湯類方劑見(jiàn)效，只能說(shuō)明這是一個(gè)白虎湯對(duì)其有效的熱證，并不一定是陽(yáng)明病證。中醫(yī)界對(duì)白虎湯證是否應(yīng)歸屬于陽(yáng)明病還存在著諸多爭(zhēng)議，部分醫(yī)家[2]認(rèn)為，白虎湯證、白虎加人參湯證等不應(yīng)屬于陽(yáng)明病。

2 具有陽(yáng)明病外證表現(xiàn)的熱證并非都是陽(yáng)明病

諸多原因都可以引起發(fā)熱，邪正斗爭(zhēng)釋放能量便會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱?！秱摗妨?jīng)病中都有關(guān)于發(fā)熱癥狀的論述[5]。太陽(yáng)病可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、少陽(yáng)病可出現(xiàn)往來(lái)寒熱、太陰病可出現(xiàn)手足自溫、少陰病中有麻黃附子細(xì)辛湯證、厥陰病可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥狀[6]等，因此發(fā)熱并不是陽(yáng)明病所獨(dú)有的癥狀。劉完素認(rèn)為，《傷寒論》中“六經(jīng)傳授皆為熱證”“六氣皆從火化”[7]，當(dāng)機(jī)體“陽(yáng)盛陰虛”“氣機(jī)怫郁”[8]時(shí)，病邪就可化火化熱，使人體出現(xiàn)熱象。當(dāng)外邪入里化熱出現(xiàn)了陽(yáng)明胃家的表現(xiàn)時(shí)，我們可以稱之為熱入陽(yáng)明；若病癥不伴有“胃家實(shí)”的表現(xiàn)，僅高熱、大汗出，只能說(shuō)明有熱邪，可能會(huì)伴隨多個(gè)臟腑或者多經(jīng)的熱象，病邪不一定或不僅僅是傳入陽(yáng)明經(jīng)。陽(yáng)明病可以是表邪入里化熱所導(dǎo)致的，但入里化熱類疾病卻并不一定都是陽(yáng)明病。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述陽(yáng)明病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》雖然成書(shū)于不同的時(shí)代，書(shū)中論述的許多內(nèi)容存在著差異，但是張仲景在《傷寒雜病論序》中記載到：“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》《九卷》……”說(shuō)明《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的某些觀點(diǎn)之間存在一定的參考價(jià)值[9]。六氣中太陽(yáng)為寒水，太陽(yáng)病表現(xiàn)為“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等寒邪襲表、正邪初步斗爭(zhēng)[10]的癥狀。少陽(yáng)相火，少陽(yáng)病表現(xiàn)為“口苦，咽干，目眩”等相火妄動(dòng)、火性炎上的癥狀。太陰濕土，太陰病表現(xiàn)為“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”等脾陽(yáng)虛衰、寒濕壅盛的癥狀。少陰比較特殊，為水火二臟，病兼水火二象。少陰病即可表現(xiàn)為“脈微細(xì)，但欲寐”等命門(mén)火衰、心腎陰陽(yáng)虛衰的癥狀，亦有心煩等火象。厥陰風(fēng)木，厥陰病表現(xiàn)為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等肝風(fēng)內(nèi)亂、陰陽(yáng)寒熱錯(cuò)雜的癥狀。由此可見(jiàn)，陽(yáng)明燥金主涼、主燥的特點(diǎn)與陽(yáng)明病存在相關(guān)性。

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中論述“陽(yáng)明”的特點(diǎn)：“陽(yáng)明所致為清勁”“陽(yáng)明所至為燥生，終為涼”“陽(yáng)明所至為堅(jiān)化”。《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽防镎撌觯骸瓣?yáng)明常多氣多血”“燥化以生，則燥生也。陰在上故終為涼”。因此可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論陽(yáng)明的本氣為燥，其性主涼，屬于次寒，并可主肅降，與秋氣相通應(yīng)。燥氣過(guò)重則會(huì)寒，如果陽(yáng)明過(guò)度受寒或受熱，則會(huì)影響陽(yáng)明主肅降的功用[11]，因而可出現(xiàn)“胃家實(shí)”的相應(yīng)癥狀表現(xiàn)。陽(yáng)明在病理狀態(tài)下可以化熱，但化熱并不是陽(yáng)明所專有，因?yàn)椤爸T經(jīng)皆可化火”。陽(yáng)明不僅可以熱化，也可以寒化。因?yàn)殛?yáng)明其性屬?zèng)鰧訇?，極易出現(xiàn)寒化證，即陽(yáng)明中寒證。在分類上，仲景將陽(yáng)明病分為中風(fēng)證與中寒證，當(dāng)風(fēng)、寒等邪氣逐漸燥熱化火后，便可出現(xiàn)承氣湯類、白虎湯類病癥，由于上兩類方劑在《傷寒論》中出現(xiàn)的條文頻次較多，現(xiàn)代應(yīng)用較廣，而中寒證的治療方劑僅有吳茱萸湯一方。給人造成了陽(yáng)明病為里熱病專屬的錯(cuò)覺(jué)。但是，陽(yáng)明病篇論述中寒證的條文有十幾條，中寒證同樣可以出現(xiàn)手足濈然汗出、翕翕如有熱狀等陽(yáng)明外證的表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)“固瘕”等大便寒結(jié)的癥狀。故陽(yáng)明中寒證方為陽(yáng)明本證的特點(diǎn)，符合陽(yáng)明燥金性燥、屬?zèng)觥⒅髅C降的特性，而之后的三陰傳變，亦由中寒進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)?，F(xiàn)在諸多醫(yī)家忽視了陽(yáng)明燥金性涼這一特點(diǎn)，認(rèn)為陽(yáng)明病便是熱證，割裂了《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的關(guān)系。

4 “胃家實(shí)”的含義

《傷寒論》關(guān)于陽(yáng)明提綱證的論述為：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)(一作寒)是也”。有的版本論述為實(shí)，有的版本論述為寒。《傷寒論》中的“胃家”是一個(gè)模糊而廣泛的概念，仲景并沒(méi)有明確地指出“胃家”具體代指哪一部分。根據(jù)條文238條“胃中有燥屎者”和《靈樞·本輸》：“胃大腸小腸皆屬于胃”，可間接地推斷出這里的“胃家”是泛指整個(gè)胃腸道系統(tǒng)。關(guān)于“實(shí)”的解釋，林大勇等[2]認(rèn)為是“有形邪氣”，李克紹[12]認(rèn)為是“宿食糞便留滯”。《增韻》對(duì)實(shí)的解釋是：“充也，虛之對(duì)也”[13]。在八綱辨證中，與實(shí)證相對(duì)應(yīng)的是虛證，無(wú)論這里的實(shí)是代指“有形邪氣”還是“宿食糞便”，都反過(guò)來(lái)表明了一個(gè)含義，即陽(yáng)明病不應(yīng)表現(xiàn)為大虛大衰的證候，而是正氣尚足，正邪在胃腸道相互斗爭(zhēng)、相互搏結(jié)的病證。陽(yáng)明病篇里所提到的“虛”是一種相對(duì)的虛，條文194條曰：“所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦?！边@里的虛是相對(duì)于承氣湯類病證的虛，是胃腸有寒邪，正氣雖然尚且充足，但不能使用攻下等苦寒的方法，因?yàn)闀?huì)加重胃腸道的寒涼情況，這和亡陰、亡陽(yáng)、陰竭陽(yáng)衰等虛衰類病證有著本質(zhì)區(qū)別。郭龍龍等[14]認(rèn)為，陽(yáng)明中寒證應(yīng)歸屬于太陰病，這也是不正確的觀點(diǎn)。陽(yáng)明中寒證與太陰病的本質(zhì)區(qū)別在于，太陰病為脾胃陽(yáng)虛較重，正氣已大虛，其表現(xiàn)為自利益甚、腹?jié)M、嘔吐等；陽(yáng)明中寒證為陽(yáng)明胃家感受外來(lái)寒邪而成，雖然中焦陽(yáng)氣受損，但其正氣不衰，表現(xiàn)為不能食、大便初硬后溏等。仲景將陽(yáng)明中寒證與陽(yáng)明中風(fēng)證并列而分在陽(yáng)明病之中，并劃分在太陰病之外，這便足以表明仲景認(rèn)為的陽(yáng)明病有中風(fēng)證和中寒證這兩種，并且陽(yáng)明中寒證與太陰病是兩種病證。

5 陽(yáng)明病的診斷

5.1 診斷陽(yáng)明病須具備“胃家實(shí)”的癥狀《傷寒論》中太陽(yáng)陽(yáng)明的表現(xiàn)是“脾約”，其病因是脾陰不足，脾不能為胃行津液，導(dǎo)致大便秘結(jié)。正陽(yáng)陽(yáng)明的表現(xiàn)是“胃家實(shí)”，其病位在“胃家”，表現(xiàn)為“實(shí)”。少陽(yáng)陽(yáng)明的表現(xiàn)是過(guò)度發(fā)汗、利小便后，胃腸津液受損，胃腸干燥導(dǎo)致的大便困難[15]。這三種陽(yáng)明病的病變部位都沒(méi)有離開(kāi)“胃家”。陽(yáng)明病也有一些特有的癥狀表現(xiàn)，例如“日哺所潮熱”“蒸蒸發(fā)熱”“濈然汗出”“燥屎”等，出現(xiàn)這些陽(yáng)明病的特色癥狀可以輔助我們來(lái)診斷陽(yáng)明病。陽(yáng)明病的外證表現(xiàn)為“身熱，自汗出，不惡寒反惡熱也”，要想通過(guò)這些外證表現(xiàn)診斷為陽(yáng)明病，就必須有“胃家實(shí)”這個(gè)內(nèi)因。諸多病因都可出現(xiàn)陽(yáng)明病外證的表現(xiàn)，例如機(jī)體感受風(fēng)熱邪氣便可出現(xiàn)身熱、自汗、惡熱等表現(xiàn)。但只有“胃家實(shí)”這個(gè)病因所導(dǎo)致的發(fā)熱、大汗出、惡熱等表現(xiàn)的病證才可以稱之為陽(yáng)明病。

5.2 “胃家實(shí)”的表現(xiàn)“胃家實(shí)”可以是熱實(shí)，也可以是寒實(shí)。“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒”點(diǎn)明陽(yáng)明病還存在寒證。寒邪郁結(jié)于“胃家”也可以出現(xiàn)“不能食”“噦”等“實(shí)”的表現(xiàn)。陽(yáng)明中寒證同樣可以出現(xiàn)陽(yáng)明外證的癥狀。191條“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕”，寫(xiě)明中寒證可出現(xiàn)自汗出的癥狀，也可以出現(xiàn)“固瘕”這種大便不通的“胃家實(shí)”表現(xiàn)。194條“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦”，寫(xiě)出中寒證不可以攻其熱象，間接表明中寒證也可出現(xiàn)外在熱象。在治療上，仲景給出陽(yáng)明中寒證的治療方藥較少，但是陽(yáng)明病篇中帶有“脈遲”“不能食”等中寒證表現(xiàn)的條文有十幾條，這說(shuō)明中寒證在陽(yáng)明病中并不少見(jiàn)。我們不能因?yàn)椤秱摗分嘘P(guān)于陽(yáng)明中寒證的方劑較少，而燥熱化后給出的方劑較多，而忽視了陽(yáng)明中寒證，將陽(yáng)明病與熱證劃上等號(hào)。診斷陽(yáng)明病最重要的是看其有無(wú)“胃家實(shí)”的癥狀，這個(gè)“實(shí)”不論是“寒實(shí)”還是“熱實(shí)”都可以。

6 小結(jié)

當(dāng)疾病由表入里，并且逐步化熱的時(shí)候，我們要根據(jù)其是否傳到了“胃家”，是否“實(shí)”，來(lái)判斷是否傳變到了陽(yáng)明經(jīng)。當(dāng)一個(gè)由惡寒、發(fā)熱、身痛等為主要表現(xiàn)的外證，轉(zhuǎn)變?yōu)橐园l(fā)熱、咳嗽、呼吸急促困難等為主要表現(xiàn)的肺炎時(shí)，我們可以明確這是一個(gè)化熱的過(guò)程，病證由外感風(fēng)寒轉(zhuǎn)變?yōu)榱朔螣?，但此時(shí)疾病的傳變不能認(rèn)為是由太陽(yáng)病轉(zhuǎn)變成了陽(yáng)明病。只有患者合并出現(xiàn)了“胃家實(shí)”的表現(xiàn)時(shí)，我們才可以說(shuō)這是病傳入了陽(yáng)明。正確認(rèn)識(shí)陽(yáng)明病對(duì)現(xiàn)代外感熱病傳變的診治有著重要的意義，不但可以讓醫(yī)者明確其病變機(jī)理，針對(duì)具體的病機(jī)變化以準(zhǔn)確地選方用藥，減少誤診誤治的概率，讓患者得到最佳治療，還可以讓后人對(duì)陽(yáng)明病有深刻的理解，從而更好地繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥理論。