宿家銘，王琳，謝慧迪，陳海敏，史揚，郭燕，趙麗，柳紅芳

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，該病多表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼或鏡下血尿，可伴不同程度的蛋白尿或腎功能損害[1]。研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病多呈慢性持續(xù)性進展，約1/3患者起病10年后發(fā)展為終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)[2]。由于IgA腎病確切的發(fā)病機制尚未完全闡明，因此缺乏特異性治療方案，目前西醫(yī)治療主要圍繞控制血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能衰竭進展等對癥支持治療[3]。根據(jù)臨床癥狀，IgA腎病屬于中醫(yī)“腎風”“血尿”“水腫”“虛勞”等范疇[4]。中醫(yī)藥可發(fā)揮辨證論治、個體化治療的優(yōu)勢[5]。伏邪又稱“伏氣”，理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“冬傷于寒，春必病溫”的論述?！吨嗅t(yī)藥學名詞》解釋為：“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪?！敝饕妇売烧摳行?，留而不去，潛藏體內(nèi)，伺機而發(fā)的發(fā)病類型[6]。

柳紅芳教授系北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師，首席專家，博士研究生導師，腎病研究所執(zhí)行所長，北京市優(yōu)秀中青年醫(yī)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事腎病內(nèi)分泌科臨床、科研及教學工作近30載，擅長治療各種慢性腎臟病及內(nèi)分泌疾病，尤對IgA腎病的治療具有獨到的見解。柳教授根據(jù)IgA腎病特異性的病因、病機及進展預后特點，臨床中從伏邪辨治IgA腎病，取得良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 由果溯因——伏邪導致IgA腎病的理論探索

《景岳全書·傳忠錄·論治篇》云：“凡診病者，必須先探病本，然后用藥。”從現(xiàn)行的中醫(yī)診療指南角度來看，學術界對IgA腎病的病機認識為本虛標實，本虛以陰虛、氣虛為主，涉及肺、脾、肝、腎，標實病邪包括風邪、濕熱、血瘀、熱毒等[7-8]。但柳師發(fā)現(xiàn)這些病機特點不具有特異性，其可出現(xiàn)在多種慢性腎臟病病程中，指導臨床也有很多不盡人意之處。通過臨床觀察與總結發(fā)現(xiàn)，IgA腎病前驅期常伴有呼吸道感染或消化道感染病史，且IgA腎病具有發(fā)病隱匿、容易復發(fā)以及遷延不愈的特點[9]，與中醫(yī)的伏邪理論具有較好的契合性[10]，故從伏邪視角辨治IgA腎病患者，每獲效驗。由此柳師提出伏邪致病為IgA腎病之核心病機，在IgA腎病發(fā)生、發(fā)展、預后、轉歸過程中意義重大，如果在臨床上能識得所伏之邪生于何因、伏于何所、化為何性、發(fā)于何時[11]，就可以握象于機先，趁正氣尚有力抗邪之時，先發(fā)治病，取得早期治愈IgA腎病的主動權。

1.1 伏邪所生途徑《伏邪新書》云：“凡外感六淫而不即病，過時方發(fā)者，總謂之伏邪?！绷鴰熣J為伏邪不限于外感中火、寒、濕、風、暑、燥等六淫，凡不即病者均可化為伏邪，同樣存在于內(nèi)傷雜病。如《素問·調經(jīng)論》言：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽?！奔捶坝型飧信c內(nèi)生之別。外感六淫邪氣是IgA腎病發(fā)病的重要誘因，《素問·風論》言：“以冬壬癸中于邪者為腎風?！蓖庑扒忠u人體，正氣不足以完全祛邪，邪氣不盛以至于立即發(fā)病，久稽不去，伏于腎絡，每遇外感則再次發(fā)??；內(nèi)生伏邪則因先天不足，腎元氣化無力，致使氣、血、水代謝失調，釀生痰濁、瘀血、熱毒，滯于臟腑經(jīng)絡之間，每因正氣不足，內(nèi)生伏邪加重而致病[12]。此外，柳師指出外感與內(nèi)生之伏邪常同時貫穿于整個IgA腎病病程，兩相膠搏，互為因果。急性發(fā)作期以外感邪氣為主，引動內(nèi)生伏邪；慢性遷延期則伏邪內(nèi)聚成巢，更易感外邪。此兩種途徑共致本病纏綿難愈，且呈持續(xù)、緩慢進展。

1.2 伏邪所藏部位關于伏邪在體內(nèi)停留的部位，歷代醫(yī)家說法不一，其中觀點最多的有邪伏少陰說、邪伏募原說、邪伏骨髓說、邪伏肌腠說等[13]。其中柳寶詒所論最為中肯，言：“論邪之伏，在于少陰；論邪之發(fā)，則以證候為依據(jù)。”證候病機是針對具體疾病發(fā)展過程中階段性矛盾提出的病機，也是現(xiàn)代中醫(yī)界所強調的“辨證論治”的主體。IgA腎病以腎臟病變?yōu)楹诵?，柳師基于“邪之所湊，其氣必虛”，認為正氣虧虛之所乃伏邪易藏之地，即邪伏少陰腎絡[14]，盤踞成巢，持續(xù)耗傷腎臟真陰精血，郁滯化熱、灼傷腎絡致血液外溢故見血尿，精氣虧損、固攝無力致精微外漏故見蛋白尿，阻滯氣機、氣化乏源致水液代謝失調故見水腫。同時，《醫(yī)學入門》言：“腎與三焦相通?！薄鹅`樞·本輸》云：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！鄙訇柸篂樵獨?、津液、相火輸布全身的通道[15]，貫通腎與喉咽，結合IgA腎病病情變化時咽痛、腹瀉、血尿等特異性臨床表現(xiàn)。柳師認為IgA腎病伏邪波及少陽三焦，并指出無論邪氣內(nèi)伏或是腎臟鼓邪外出均經(jīng)由少陽三焦通路，于上焦伏邪入肺中，循喉嚨發(fā)作惡寒發(fā)熱、咽痛等呼吸道感染、急性扁桃體炎癥狀；于中焦伏邪壅滯脾胃，后天乏源致機體免疫力下降[16]；于下焦伏邪內(nèi)聚腸腑，發(fā)作腹痛、腹瀉等消化道感染癥狀，且下焦亦為腎病本位。綜上柳師總結IgA腎病伏邪病位為“邪伏少陰，發(fā)于少陽”。

1.3 伏邪所化性質《重訂廣溫熱論》指出：“風寒暑濕，悉能化火，氣血郁蒸，無不生火?！闭J為“凡伏氣溫熱皆是伏火”。IgA腎病腎絡伏邪于體內(nèi)經(jīng)歷著陰陽消長的過程，柳師總結IgA腎病伏邪化熱，且具有因實致虛的致病特點。究其原因，“少陽之上，火氣治之”，IgA腎病早期伏邪郁滯少陽、內(nèi)伏腎絡，三焦氣機失常，相火郁結而成病理之火。因此IgA腎病患者發(fā)病多伴有口干、口苦、咽喉腫痛、血尿等癥狀，均為伏邪化熱所致，且伏熱致病，病程較長，病情較重，起病即可表現(xiàn)為里熱證[17]。至IgA腎病晚期，伏邪所化之郁熱熱毒長期不得透發(fā)，持續(xù)耗損腎臟真陰精血，陰損及陽，因實致虛，當根據(jù)患者腎精虧虛的程度判別寒熱病性之輕重。同時柳師補充，伏邪于不同體質所化性質有別，IgA腎病好發(fā)于青少年，男性多見，該類患者體質偏于陽盛，伏邪容易熱化，臨證還需謹慎鑒別。

1.4 伏邪所發(fā)時機柳師指出IgA腎病伏邪發(fā)病時機可用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的傳統(tǒng)發(fā)病觀“因加而發(fā)”來概括，《靈樞·賊風》云：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去；若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通……雖不遇賊風邪氣，必有因加而發(fā)焉?！睆娬{致病因素的疊加作用與正邪斗爭變化[18]。故伏邪誘發(fā)IgA腎病的發(fā)作一般有兩種情況：第一種為復感六淫外邪，入里化熱，同氣相求，引動并激發(fā)少陰伏邪，表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、發(fā)熱惡寒、腹瀉伴血尿、蛋白尿、水腫等腎絡受損、內(nèi)外同病的證候，且病情明顯較普通外感為重；第二種為正氣漸衰，無力抗邪，腎絡伏邪內(nèi)動，經(jīng)由少陽三焦通道外達，盤踞咽喉表現(xiàn)為炎癥疼痛，聚于腸胃作腹痛腹瀉，特點是有外感癥狀而無外邪，且勢必伴隨原有腎臟病變加重的情況。

2 取象病理——IgA腎病伏邪致病的客觀依據(jù)

病理活檢為IgA腎病診斷的金標準，結合現(xiàn)代醫(yī)學對IgA腎病免疫復合物于腎小球系膜區(qū)，或系膜及毛細血管壁沉積的免疫病理診斷認知，符合中醫(yī)腎絡伏邪的特點[19]。同時，聚焦于黏膜免疫反應，臨床IgA腎病的發(fā)病及血尿癥狀的反復發(fā)作多有明顯誘因，其中與黏膜感染密切相關，如咽炎、扁桃體炎和胃腸炎等[20]，這些感染誘發(fā)的黏膜免疫反應致使過量的IgA1形成并在循環(huán)中蓄積，逐漸沉積于腎小球系膜區(qū)引發(fā)IgA腎病[21]。從中醫(yī)角度來看，這些感染誘發(fā)IgA腎病，可以歸屬于熱邪內(nèi)伏的范疇。另有研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者腭扁桃體淋巴細胞中β1，3-半乳糖轉移酶表達下調，所產(chǎn)生低糖基化IgA1與腎小球系膜區(qū)沉積的IgA1高度一致[22]。IgA腎病患者存在腸道菌群紊亂[23]，腸道菌群通過影響腸源性尿毒癥毒素合成、免疫炎癥反應和內(nèi)毒素產(chǎn)生，從而加快IgA腎病進展[24]，這些研究結果與中醫(yī)所認識伏邪侵襲的途徑不謀而合。

3 清、透、補托——從伏邪論治IgA腎病治療思路

根據(jù)IgA腎病伏邪致病的病因病機特點，柳紅芳教授確立了“清、透、補托”為其核心治法，給邪氣以出路，透達伏邪，在治療中辨明輕重緩急，分期分層辨治，急性發(fā)作期以“清透”為主，慢性緩解期則注重“補托”之法的運用。

3.1 清法論治IgA腎病之伏邪有別于新感時病溫熱之邪，對此清末著名溫病醫(yī)家葉霖明確論述道：“此邪從內(nèi)發(fā)，非由皮毛口鼻吸受之邪，豈銀翹散輕劑可治?！边@也是單純以辛涼解表治療效果較差的原因，正治之法首當“清”法。

3.1.1 清泄里熱柳師臨床診治IgA腎病急性發(fā)作期首重清泄里熱之法，并指出用苦寒直折之黃芩湯可以清解經(jīng)由少陰腎絡至少陽三焦整個途徑中的伏邪，為治療IgA腎病的基礎方。正如柳寶詒在《溫熱逢源》中言：“初起之法，即以清泄里熱，導邪外達為主，用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法，蓋黃芩湯為清泄里熱之專劑?！狈街悬S芩苦寒，清少陽郁熱毒火，白芍苦平微寒，養(yǎng)陰清熱而行營氣；甘草、大棗顧護脾胃之氣不為苦寒所傷。柳師亦常伍以柴胡疏利少陽，引清氣，退伏熱；以淡豆豉辛甘性溫，入少陰腎經(jīng)養(yǎng)陰以透散少陰伏熱；以玄參清熱解毒，養(yǎng)陰生津，退浮游郁滯之火毒。另現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩及其有效成分可以通過增強免疫功能、抗菌抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛抗炎、清除氧自由基及抗氧化、影響細胞因子表達等，對腎臟起到保護作用[25]。

3.1.2 清熱涼血晉代王叔和《傷寒序例》云：“伏邪郁久而后發(fā)，發(fā)即大熱、大渴?！标P于IgA腎病的血熱病機是普遍得到中醫(yī)界共識的，針對IgA腎病伏邪內(nèi)郁腎絡，耗傷陰精，陰不制陽，火熱內(nèi)生，邪熱入血分所生之熱，柳師以清熱涼血為治療大法。同時強調伏邪所生血熱除了清熱以外，更需要重視透熱外達，這是伏邪不同于其他病機所致血熱的治法。清熱涼血除了以黃芩清少陽熱邪之外，還需加入甘寒之生地黃，清熱涼血、養(yǎng)陰生津；辛苦寒之牡丹皮，辛散郁熱、透熱外出；苦微寒之赤芍，清熱涼血、行血祛瘀。此三味藥取犀角地黃湯之配伍，最常為柳師所用，尤其對于急性發(fā)作期出現(xiàn)血尿、舌紅、咽紅的患者最為合適。其他的清熱涼血藥如小薊、茜草、水牛角、仙鶴草等均可擇情配伍。

3.1.3 清熱解毒尤在涇于《金匱要略心典》中云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”IgA腎病伏邪所化熱毒，非清解無以蕩除，苦寒解毒之品在熱邪內(nèi)盛時當合用之，除了金銀花、連翹、梔子之品外，甘寒而不傷胃并有清熱利濕之功的蒲公英、白花蛇舌草、黃蜀葵花是柳師于臨床中最常用的解毒藥物。若火熱熾盛，應用黃柏可瀉腎火，清下焦?jié)駸岫拘?；合大便閉結者，應用大黃則可釜底抽薪，瀉火解毒。需要注意的是，整體治療方藥不可過于寒涼，寒遏太過，氣化代謝失常，易致腎陽虛餒，邪陷不達。

3.2 透法——辛涼透表伏邪蘊于少陰，無論為時邪引動抑或腎絡伏邪內(nèi)動，辛涼透表法均可助伏邪由腎絡向外出透散，并可祛除夾雜之外邪。臨床中柳師透邪外出最常用的藥物有牛蒡子、薄荷、桔梗、升麻、防風、金銀花、連翹、蟬蛻、僵蠶、木蝴蝶等，這些藥物的共同特性就是辛涼解表透邪，發(fā)散郁火，條達氣機，上焦郁熱得散，則外邪難犯，更難引動伏邪。同時牛蒡子、連翹、蟬蛻等可以清上焦咽喉郁熱，解毒利咽，對于伏邪盤踞喉咽作咽痛或咽部紅腫效佳。另外，柳師透邪外達尤推崇升降散的配伍運用，葉天士在《幼科要略》言：“冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽?！狈敖?jīng)由少陽三焦而發(fā)出體外，升降散方以蟬蛻、僵蠶祛邪升清，姜黃、熟大黃通腑瀉濁，四藥相伍，取辛以開透，用涼以清泄，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使伏邪無以停聚。關于透法應用的時機，柳師認為外感引動病情波動是透達腎絡伏邪外出的最佳時機，可借外感之病勢，助邪出表，或可松動纏綿之宿根。臨床IgA腎病患者有因急性扁桃體炎而加重者，只需輕劑辛涼透表，肌酐即大幅下降。同時，“上工救其萌芽”，即使不存在外感也需要應用清透解毒利咽的藥物，預防新感發(fā)生。

3.3 補托法——補益肺腎、托邪外出《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”柳師認識到保養(yǎng)腎精、扶助正氣在伏邪發(fā)病中的決定性作用，于治療IgA腎病透邪的同時佐以補托之法，補虛托邪，扶正固本，助邪外達，尤其在慢性緩解期，更注重補托之法的運用。補虛方面，用熟地黃、山萸肉、山藥、金櫻子、芡實、菟絲子、覆盆子、枸杞子、沙苑子等填精固腎之品治病求本，填補腎臟虛損，應用此類藥物同時需要兼顧脾胃運化能力，注意配伍白術、砂仁、陳皮、炒麥芽、白豆蔻等消滯除膩之品防滋膩礙胃，則補而不滯。若患者出現(xiàn)舌苔白膩潤，需謹防苦寒、滋膩再傷脾胃陽氣。值得注意的是，IgA腎病前驅期常以感染誘發(fā)病情，以玉屏風散(黃芪、防風、白術)補氣固表，由于IgA腎病伏邪最易化熱耗傷陰津，表現(xiàn)出口干咽干、苔干少津的癥狀，必須兼用顧護肺腎陰液之藥，滋陰生津者需甘寒之品，如生地黃、麥冬、天冬、青果、玄參等。托邪方面，柳師指出托腎絡伏邪外出如抽絲剝繭，切勿過于峻猛耗傷元氣，柳師首選祛邪而不傷正氣之品，有補益效果者更佳，如桑螵蛸、薏苡仁、蠶砂、萆薢、茯苓、土茯苓等，合養(yǎng)血活血之品如丹參、牛膝、當歸、雞血藤、三七、紅花等可達事半功倍的效果。將祛邪與扶正二者辨證地結合起來，才可以更全面地鏟除伏邪。

4 典型病案

患者，男，33歲，2017年2月14日初診。主訴發(fā)現(xiàn)尿檢異常1年余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白質(+)，潛血(+)，經(jīng)腎穿刺活檢診斷為“IgA腎病”，間斷口服金水寶膠囊治療?，F(xiàn)患者自覺腰酸明顯，查尿常規(guī)：蛋白質(+-)，潛血(+)，遂來就診。就診時癥見：咽痛，咽后壁濾泡增生，腰酸，乏力明顯，納眠可，大便調，偶有尿頻。舌體痩，邊尖紅苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：腎風，腎陰虧耗、伏熱傷腎證。治法：補益肺腎，托邪外達，兼疏風清熱透邪。處方：黃芩10 g，赤芍10 g，北柴胡 10 g，木蝴蝶10 g，熟地黃60 g，酒萸肉10 g，麩炒芡實20 g，防風10 g，茯苓30 g，炒白術10 g，桑白皮 10 g，燙水蛭6 g，茜草15 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2017年2月28日二診：患者腰酸、乏力減輕，仍訴咽痛，見扁桃體Ⅱ度腫大，有白色膿點。舌紅苔黃，脈弦細。治宗前法，加強散風清熱。前方加辛夷10 g，白芷10 g，薄荷5 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2017年3月28日三診：患者諸癥改善，查咽后壁未見充血，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。尿常規(guī)、肝功能未見明顯異常。繼以補腎通絡、托邪外出之法善后，前方去木蝴蝶、辛夷、白芷、水蛭、茜草，加川牛膝 6 g，地龍10 g?，F(xiàn)患者仍在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院柳紅芳教授門診隨診，病情控制較為平穩(wěn)，癥狀及理化指標均有明顯改善。

按語：該患者無明顯外感誘因而作尿潛血與尿蛋白的反復波動，此次發(fā)病咽痛、舌紅等里熱癥狀明顯，乏力、腰酸等腎元虧虛的表現(xiàn)亦突出，究其原因，考慮正氣不足，腎絡伏邪妄動，化生郁熱，熱灼血溢、精微外泄見血尿、蛋白尿等癥狀反復，伏熱外出少陽，沿腎絡盤踞咽喉發(fā)作咽痛，結合患者舌體痩、邊尖紅、脈弦細，可見伏熱虧耗腎陰已久，四診合參，可辨為腎陰虧耗、伏熱傷腎證，柳師以“清、透、補托”為治療大法，首診“清”法以黃芩、柴胡、赤芍、桑白皮苦寒直折、清熱堅陰，清解經(jīng)由少陰腎絡至少陽三焦整個途徑中的伏邪；“透”法以木蝴蝶辛涼透表，助伏邪由咽部向外出透散；“補托”法之補虛方面以熟地黃、山萸肉、芡實、茯苓、白術滋陰固精、補腎健脾、扶助正氣，以防風衛(wèi)外固表預防外感。托邪方面合茜草、水蛭化瘀托毒，清除藏匿于腎絡之瘀血、伏邪。二診時患者有伏邪外出盤踞喉咽之勢，效不更方，故在原方基礎上加用辛夷、白芷、薄荷增強疏風透邪之功。三診時癥狀基本消失，理化指標趨于正常，加牛膝、地龍通腎絡搜邪外達，不留余邪?？v觀治療全程，患者癥狀及理化指標隨著伏邪的透達逐漸改善，證實了基于伏邪從“清、透、補托”論治IgA腎病的治療效果，同時患者需要配合醫(yī)師加強自我管理，規(guī)律服藥，適時調方，方可達恢復正氣、祛除病邪、防止復發(fā)、全面緩解的目的。

5 結語

IgA腎病以其發(fā)病率高，病程長，癥狀反復，纏綿難愈，在一定程度上影響患者生活質量及預后，臨床治療難度大，中西醫(yī)治療均頗為棘手，迫使臨床醫(yī)生不斷探索IgA腎病有效的治療方法。基于前人經(jīng)驗的總結，經(jīng)過多年臨床探索，柳紅芳教授從伏邪的角度辨治IgA腎病收到較好的療效，提出了“伏邪致病”為IgA腎病之核心病機，并貫穿病程始終，遂據(jù)此確立“清、透、補托”為IgA腎病核心治法，全方位辨治，以達到恢復正氣，透邪外達，保護腎臟的目的?！扒濉狈ㄖ荚谇逍估餆?、清熱涼血、清熱解毒，“透”法旨在辛涼透表、透達伏邪，“補托”之法旨在補益脾腎、托邪外出。在治療中辨明輕重緩急，分期分層辨治，急性發(fā)作期以“清透”為主，慢性緩解期則注重“補托”之法的運用，知犯何逆，隨其證而治之，臨證取得了滿意的療效。