王麗芳WANG Li-fang 應(yīng)莉敏YING Li-min

寧波市第二醫(yī)院有1－8號樓，且中間有馬路及天橋相接，院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險。院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險常常伴隨著諸多因素。除了患者自身疾病因素以外，Stacey等[1]認(rèn)為，院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的發(fā)生還與系統(tǒng)問題和醫(yī)護人員有關(guān)。前者包括運轉(zhuǎn)有關(guān)設(shè)備，與各部門、患者及家屬溝通、交流問題等，后者常見于醫(yī)護人員的認(rèn)知失誤、缺乏完善的轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備工作等。因此，轉(zhuǎn)運風(fēng)險是多因素共同作用的結(jié)果。雖然患者病情的危重程度占有主導(dǎo)地位，但仍不能忽略包括我們醫(yī)護人員自身及其他因素的影響。本文分析本院從2010年1月到2011年3月院內(nèi)轉(zhuǎn)運中發(fā)生的不良醫(yī)療事件，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運各環(huán)節(jié)的無縫隙銜接，如接收科室、電梯準(zhǔn)備、管道固定、用物、低年資護士操作無序等方面存在較多的問題。通過對存在問題的分析，運用系統(tǒng)觀念和任務(wù)清單理念，設(shè)計及應(yīng)用危重患者轉(zhuǎn)運單，規(guī)范轉(zhuǎn)運流程及流程的關(guān)鍵節(jié)點，使得轉(zhuǎn)運程序圖表化，各項關(guān)鍵工作清晰易見，各環(huán)節(jié)有條不紊，提高了轉(zhuǎn)運效率。現(xiàn)報告如下。

危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單的設(shè)計

1.問題提出：危重患者轉(zhuǎn)運中存在的問題

1.1 危重患者轉(zhuǎn)運時，通常受到現(xiàn)場環(huán)境的影響，如病情危急、家屬干擾等因素。低年資護士缺乏臨床經(jīng)驗，處于理論與臨床能力的磨合期，不能準(zhǔn)確識別異常表現(xiàn)，觀察范圍局限，對觀察結(jié)果缺乏推理判斷，碰到突發(fā)意外事件的處理時，容易表現(xiàn)為工作無序，難以沉著應(yīng)對[2]。特別是面對危重轉(zhuǎn)運患者，表現(xiàn)出不敢接觸患者，不會與患者溝通，明顯存在信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)。在搶救轉(zhuǎn)運時，跟隨高年資護士一哄而上，做重復(fù)操作，浪費寶貴的搶救時間。

1.2 由于轉(zhuǎn)運情況緊急，容易出現(xiàn)評估不全，導(dǎo)致搬運過程中管道連接不牢、牽拉、脫開、滑脫等。

1.3 轉(zhuǎn)運銜接過程脫節(jié)，遺漏、過早或過遲聯(lián)系電梯及接收科室，造成患者在電梯口長時間等待；使得接受科室不能合理準(zhǔn)備接收相關(guān)的物品，影響出迎及搶救時機。

1.4 由于沒有清單式的轉(zhuǎn)運單，不能看單作業(yè)，轉(zhuǎn)運工作憑個人經(jīng)驗和應(yīng)對復(fù)雜局面的心理素質(zhì)，出現(xiàn)用物遺漏，如病人的病歷、片子、準(zhǔn)備好的藥物，使得轉(zhuǎn)運時間延長，影響救治。

2.設(shè)計目的。為了實現(xiàn)快速有效的安全轉(zhuǎn)運，縮短轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備時間，減少轉(zhuǎn)運過程中護士個體隨意性，轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)銜接流暢，提高轉(zhuǎn)運途中患者突發(fā)情況的應(yīng)對能力，贏得危重患者救治的時間。

3.設(shè)計思路。系統(tǒng)觀認(rèn)為，出現(xiàn)差錯的原因在于系統(tǒng)而非個人，防范錯誤的對策是從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會。視危重患者的轉(zhuǎn)運為一個系統(tǒng)，對轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運路途、轉(zhuǎn)運交接等過程作分解；對所涉及的人、事、物相關(guān)內(nèi)容有機地結(jié)合為一體，使危重轉(zhuǎn)運流程更加符合臨床實際；對各個過程中患者病情記錄、所需的物品設(shè)備、影響轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵點（如電梯準(zhǔn)備、接收科室準(zhǔn)備）、交接手續(xù)作具體的分析，以任務(wù)清單的方式，運用圖表的方法對整個轉(zhuǎn)運過程簡明扼要予以表達(dá)，使得護理人員一目了然，各項準(zhǔn)備、各個關(guān)鍵點銜接有序進行。護理人員看單操作、按步執(zhí)行，彌補了不同層次護士業(yè)務(wù)水平的個體差異，增加可操作性、實用性。

4.危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單。通過對原轉(zhuǎn)運流程、關(guān)鍵節(jié)點和易發(fā)生問題的分析研討，會同院內(nèi)安全質(zhì)控小組討論，課題小組設(shè)計了《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》，見表1。

表1 危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單

危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單的應(yīng)用

1.在科內(nèi)集中培訓(xùn)，學(xué)習(xí)危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單內(nèi)容、規(guī)范有序的使用方法及記錄。

2.科內(nèi)每周反饋危重患者執(zhí)行單的使用情況，評估使用狀況。從2011年6月1日起，所有轉(zhuǎn)運患者均需填寫危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單，執(zhí)行完成一項打鉤，使每個環(huán)節(jié)，每個步驟均執(zhí)行到位，避免混亂、重復(fù)、無序及遺漏。至2012年12月，共完成了2610例危重病人轉(zhuǎn)運，并取得較好效果。對比2010年1月至2011年3月未使用《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》的2273例危重病人轉(zhuǎn)運情況，見表2。

表2 使用轉(zhuǎn)運執(zhí)行單前后情況對比

討論

1.《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》重點在低年資護士中反復(fù)訓(xùn)練，使其形成條件反射[3]。強化低年資護士對危重轉(zhuǎn)運流程的掌握，并嚴(yán)格要求在執(zhí)行單中有明確的記錄，使得轉(zhuǎn)運工作有章可循，能較好防范低年資護士出現(xiàn)的醫(yī)療安全問題，有利于低年資護士提升業(yè)務(wù)技能。

2.《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》體現(xiàn)了細(xì)節(jié)管理。因轉(zhuǎn)運具有涉及面廣、工作量大、應(yīng)急性強和技術(shù)精細(xì)的特點。為保障危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程的安全，從細(xì)節(jié)管理入手，加強對轉(zhuǎn)運前的危險因素評估，并采取適宜的防范措施，Winter[4]的研究發(fā)現(xiàn)，44%的患者在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是可以通過聯(lián)合的方案來預(yù)防的。

3.《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》提高了危重患者的安全轉(zhuǎn)運效率。表2顯示，使用轉(zhuǎn)運交接單后，交接時間明顯縮短，管道脫落、物品遺漏發(fā)生率明顯下降。

4.《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》是轉(zhuǎn)出科室、接收科室護士對病人病情及治療護理等信息進行規(guī)范交接的重要依據(jù)，可較好界定責(zé)任。雙方科室護士共同交接簽字，界定了護士在危重病人轉(zhuǎn)運交接過程中的任務(wù)與職責(zé)，避免了因單純口頭交接所致的內(nèi)容不全、交接遺漏，強化了護士的安全防患意識，使他們能自覺遵守危重病人轉(zhuǎn)運交接制度。

5.《危重患者轉(zhuǎn)運執(zhí)行單》使得轉(zhuǎn)運更趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。任務(wù)清單式轉(zhuǎn)運交接單的使用，對危重病人轉(zhuǎn)運交接內(nèi)容進行直觀的分類和標(biāo)準(zhǔn)化，使轉(zhuǎn)運交接工作有了預(yù)見性，減少了疏漏，提高了工作效率、工作質(zhì)量和整體業(yè)務(wù)水平。

1 Stacey J，Venn R.Recently published papers;clunk-click every trip，smile，but don't stop for a drink on the way[J].Critical Care，2004(6)408-410

2 洪海蘭，王薇.基于崗位勝任力的新護士崗前培訓(xùn)大綱的構(gòu)建[J].中華護理雜志，2012,47(3):253-255

3 黃廣培.醫(yī)患糾紛的成因與應(yīng)對措施[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(6):26-28

4 Winter WH.Intrahospital transfer of critically ill patients:a prospective audit within Flinders Medical Center[J].Anaesth Intensiv Care，2010,(3):545-549