□陳亞紅CHEN Ya-hong 王素貞WANG Su-zhen 應(yīng)蓮琴YING Lian-qin 陳光CHEN Guang

在引起醫(yī)院感染的諸多原因中，手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介[1]。有報(bào)道顯示在手術(shù)室電話機(jī)上監(jiān)測到有引起醫(yī)院感染和外科切口感染常見的細(xì)菌菌落，這些細(xì)菌約41%可以由電話傳至手，從手至患者皮膚表面[2]。因此，做好手術(shù)室的手衛(wèi)生顯得格外重要。筆者所在手術(shù)室中低年資護(hù)士比例較高，其手衛(wèi)生情況直接影響到手術(shù)室感染的控制。我們于 2013年3月對手術(shù)室護(hù)士的手衛(wèi)生情況進(jìn)行了調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士在洗手執(zhí)行率及合格率方面明顯低于高年資護(hù)士（P＜0.05），對低年資護(hù)士采取有效的措施加以改進(jìn)，1個(gè)月后再次調(diào)查，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料。本院手術(shù)室護(hù)士共64人，其中工作3年內(nèi)護(hù)士17人，工作4－5年的11人，工作5年以上36人；大專學(xué)歷30人，本科31人；初級(jí)職稱43人，中級(jí)職稱14人，高級(jí)職稱7人。

2.方法

2.1 手衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別[3]，設(shè)置手術(shù)室手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查表，分為3個(gè)等級(jí)。分別為低風(fēng)險(xiǎn)(如接觸無菌物品、接觸手術(shù)間電話、接觸手術(shù)間清潔車等)、中風(fēng)險(xiǎn)(如幫助患者過床、靜脈穿刺前后、短時(shí)間接觸患者等)和高風(fēng)險(xiǎn)(直接接觸患者的口腔、鼻腔，處理患者血液、尿液，接觸患者傷口，處理吸引瓶或氣道)。

2.2 調(diào)查方法。調(diào)查對象為我院手術(shù)室全體護(hù)士，項(xiàng)目為手術(shù)室護(hù)士手衛(wèi)生情況。（1）由2名醫(yī)院感染控制?？谱o(hù)士和2名手術(shù)室感染控制護(hù)士，負(fù)責(zé)暗訪手術(shù)室護(hù)士手衛(wèi)生情況。（2）持續(xù)3天，每天分別于8:30-9:30、11:00-12:00、14:30-15:30對在12個(gè)手術(shù)間工作的被觀察者的手衛(wèi)生情況按低、中、高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行觀察。（3）發(fā)放問卷調(diào)查表，了解每個(gè)護(hù)士的手衛(wèi)生的認(rèn)知程度，內(nèi)容主要涉及到基本情況（如護(hù)齡、職稱、學(xué)歷等）、影響手衛(wèi)生的相關(guān)因素、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（如手衛(wèi)生制度、規(guī)范、操作標(biāo)準(zhǔn)）等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)室低年資護(hù)士與高年資護(hù)士洗手執(zhí)行率、洗手合格率及手衛(wèi)生認(rèn)知率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 調(diào)查結(jié)果。手術(shù)室低年資護(hù)士與高年資護(hù)士洗手執(zhí)行率、洗手合格率及手衛(wèi)生認(rèn)知率情況，見表1。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)手術(shù)室低年資護(hù)士與高年資護(hù)士洗手執(zhí)行率及洗手合格率比較（%）

經(jīng)3天的調(diào)查表明：手術(shù)室低年資護(hù)士與高年資護(hù)士相比，洗手執(zhí)行率及洗手合格率均具有明顯差異，其P值均＜0.05。下文主要分析手術(shù)室低年資護(hù)士的洗手執(zhí)行率、合格率較低的主要原因及改進(jìn)措施。

3.原因分析。根據(jù)魚骨圖對影響手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生的原因進(jìn)行分析。

3.1 低年資護(hù)士認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為手上無明顯的污跡就是清潔，不需要洗手，未接觸明顯的血液、膿液、分泌物、排泄物等即未被污染，戴手套操作不需要洗手，擔(dān)心經(jīng)常洗手會(huì)造成皮膚干燥、皸裂而盡量減少洗手，常以一次性手套代替洗手，對手衛(wèi)生的行為習(xí)慣未養(yǎng)成。

3.2 缺乏針對性的手衛(wèi)生培訓(xùn)。醫(yī)院管理人員忽略了手衛(wèi)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，使低年資護(hù)士缺乏手衛(wèi)生知識(shí)的獲得途徑，使他們對手衛(wèi)生知識(shí)了解不夠、重視不夠。

3.3 監(jiān)管力度不夠。院感部門無針對手術(shù)室低年資護(hù)士的相應(yīng)的質(zhì)控檢查監(jiān)督，科室院感質(zhì)控員未發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用。

3.4 工作原因。工作量大、工作繁忙，忘記洗手或無時(shí)間規(guī)范洗手。

4.改進(jìn)對策

4.1 加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的教育。院感科和手術(shù)室根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《手衛(wèi)生制度》、《手衛(wèi)生細(xì)則》等制度，制定手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生知識(shí)及技能的培訓(xùn)，定期考核，根據(jù)考核成績，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。培訓(xùn)時(shí)多結(jié)合實(shí)例和教訓(xùn)，盡量用數(shù)據(jù)和事實(shí)講解，將手衛(wèi)生提高到職業(yè)道德和責(zé)任義務(wù)來制約，培養(yǎng)手術(shù)室低年資護(hù)士的慎獨(dú)精神，促使手術(shù)室低年資護(hù)士養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。

4.2 采用合適的教育方法。針對低年資護(hù)士接受能力強(qiáng)、反應(yīng)敏捷、可塑性強(qiáng)等特點(diǎn)，采用合適的教育方法，如情景訓(xùn)練的方式，對手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)及操作進(jìn)行培訓(xùn)，模擬的手衛(wèi)生案例與臨床緊密結(jié)合，通過情景模式的訓(xùn)練增加了感性認(rèn)識(shí)，有利于加強(qiáng)記憶。

4.3 加強(qiáng)手衛(wèi)生的監(jiān)管力度。護(hù)士長每日巡視手術(shù)間，嚴(yán)格監(jiān)督重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群，督促低年資護(hù)士的洗手行為，改變?nèi)后w態(tài)度。將手衛(wèi)生依從性作為患者安全的質(zhì)控指標(biāo)，作為醫(yī)院每季度交叉檢查和每月科內(nèi)自查的一項(xiàng)不可忽視的內(nèi)容，從護(hù)士長到護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)督，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、手衛(wèi)生欠主動(dòng)的護(hù)士人群，改變不良手衛(wèi)生習(xí)慣，促進(jìn)形成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣[4]。

4.4 合理的排班。緊急、繁忙的工作常使得臨床護(hù)士忽視甚至忘記洗手。因此，要合理配置護(hù)理人員，優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理工作的執(zhí)行時(shí)間，根據(jù)工作量統(tǒng)籌安排治療和護(hù)理，使護(hù)士在各項(xiàng)操作間有充足的時(shí)間規(guī)范洗手，遵循無菌－清潔－污染的操作順序，減少需要洗手的機(jī)會(huì)，也是保證手衛(wèi)生落實(shí)的可行措施。

結(jié)果

經(jīng)過改進(jìn)措施的落實(shí)，我們于2013年4月對手術(shù)室低年資護(hù)士的手衛(wèi)生進(jìn)行再次調(diào)查，對比結(jié)果見表2。

表2 手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生改進(jìn)前后洗手執(zhí)行率及洗手合格率比較（%）

討論

1.針對性培訓(xùn)，增強(qiáng)低年資護(hù)士手衛(wèi)生的知識(shí)與意識(shí)。本研究采用現(xiàn)場不記名調(diào)查，受調(diào)查者配合良好，較準(zhǔn)確地反映了手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生落實(shí)的真實(shí)情況。表1顯示低年資護(hù)士與高年資護(hù)士在洗手執(zhí)行率及洗手合格率方面均具有明顯差異，其P值均＜0.05。但低年資護(hù)士在從事高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，其洗手的依從性及合格率明顯高于從事中、低風(fēng)險(xiǎn)操作。這可能與低年資護(hù)士對高風(fēng)險(xiǎn)操作的自我保護(hù)意識(shí)比較高有關(guān)，也說明其對手衛(wèi)生行為缺乏正確的認(rèn)識(shí)。院感科和手術(shù)室根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《手衛(wèi)生制度》、《手衛(wèi)生細(xì)則》等制度，同時(shí)結(jié)合年輕護(hù)士接受能力強(qiáng)、反應(yīng)敏捷、可塑性強(qiáng)等自身持點(diǎn)，制定手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃及目標(biāo)，并通過情景訓(xùn)練模式、結(jié)合臨床案例，進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)、分層次指導(dǎo)，并提出了科學(xué)的針對性較強(qiáng)的改進(jìn)措施，充分調(diào)動(dòng)了低年資護(hù)士的積極性，同時(shí)也強(qiáng)化了手衛(wèi)生意識(shí)和責(zé)任感。從表2可以看出通過進(jìn)行針對性的培訓(xùn)后，低年資護(hù)士的手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率與改進(jìn)前比較有著明顯的增高（P＜0.05）。

2.合理的排班結(jié)合有效監(jiān)督，提高手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生依從性。緊急、繁忙的工作常使得手術(shù)室護(hù)士忽視甚至忘記洗手。因此，手衛(wèi)生的執(zhí)行需要根據(jù)手術(shù)室工作量統(tǒng)籌安排治療和護(hù)理，合理配置護(hù)理人員，使護(hù)士在各項(xiàng)操作中有充足的時(shí)間規(guī)范洗手。同時(shí)考慮到低年資護(hù)士，慎獨(dú)精神未得到強(qiáng)化，如缺乏有效監(jiān)督，隨著時(shí)間的推移，可能會(huì)讓已形成的手衛(wèi)生意識(shí)、行為及習(xí)慣逐漸淡化。因此，院感質(zhì)控人員需聯(lián)合手術(shù)室不斷加強(qiáng)手衛(wèi)生的監(jiān)管力度，開展每月科內(nèi)及院感科巡查，記錄個(gè)人手衛(wèi)生實(shí)際情況，進(jìn)行分析與實(shí)施改進(jìn)措施，并將手衛(wèi)生的各項(xiàng)指標(biāo)列入科室年度考核目標(biāo)，起到促進(jìn)作用[4]。從表1也可以看出，高年資護(hù)士的洗手依從性明顯高于低年資護(hù)士（P＜0.05)，可適當(dāng)?shù)恼{(diào)整高年資及低年資護(hù)士的排班次序，充分發(fā)揮高年資護(hù)士在工作中的標(biāo)桿作用及監(jiān)促作用，從而提高低年資護(hù)士手衛(wèi)生的執(zhí)行率及合格率。

總之，提高手術(shù)室低年資護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需通過加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督等方式督促指導(dǎo)護(hù)士的洗手行為，提高手衛(wèi)生的依從性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1 韓黎，朱士俊，郭燕紅，等.中國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,16(2):140-142

2 Nelson J，Bivens A，Shinn A.Microbial flora on opera-ting room telephones[J].AORN J，2006,83(3):619-620

3 McAteer J，Stone S，Charlett A，et al. Development of an observational measure of healthcare worker hand-hy-giene behaviour.The hand-hygiene observation tool(HHOT)[J].J Hosp Infect，2008，68(3):222-229

4 張秀平，張?zhí)m梅，陸燕弟.應(yīng)用知信行模式提高手術(shù)室護(hù)士手衛(wèi)生依從性的研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011,18(5B):25-27