□陳亞紅CHEN Ya-hong 王素貞WANG Su-zhen 應蓮琴YING Lian-qin 陳光CHEN Guang

在引起醫(yī)院感染的諸多原因中，手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介[1]。有報道顯示在手術室電話機上監(jiān)測到有引起醫(yī)院感染和外科切口感染常見的細菌菌落，這些細菌約41%可以由電話傳至手，從手至患者皮膚表面[2]。因此，做好手術室的手衛(wèi)生顯得格外重要。筆者所在手術室中低年資護士比例較高，其手衛(wèi)生情況直接影響到手術室感染的控制。我們于 2013年3月對手術室護士的手衛(wèi)生情況進行了調查分析，發(fā)現(xiàn)低年資護士在洗手執(zhí)行率及合格率方面明顯低于高年資護士（P＜0.05），對低年資護士采取有效的措施加以改進，1個月后再次調查，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料。本院手術室護士共64人，其中工作3年內護士17人，工作4－5年的11人，工作5年以上36人；大專學歷30人，本科31人；初級職稱43人，中級職稱14人，高級職稱7人。

2.方法

2.1 手衛(wèi)生風險等級的標準。根據(jù)手衛(wèi)生風險級別[3]，設置手術室手衛(wèi)生現(xiàn)狀調查表，分為3個等級。分別為低風險(如接觸無菌物品、接觸手術間電話、接觸手術間清潔車等)、中風險(如幫助患者過床、靜脈穿刺前后、短時間接觸患者等)和高風險(直接接觸患者的口腔、鼻腔，處理患者血液、尿液，接觸患者傷口，處理吸引瓶或氣道)。

2.2 調查方法。調查對象為我院手術室全體護士，項目為手術室護士手衛(wèi)生情況。（1）由2名醫(yī)院感染控制?？谱o士和2名手術室感染控制護士，負責暗訪手術室護士手衛(wèi)生情況。（2）持續(xù)3天，每天分別于8:30-9:30、11:00-12:00、14:30-15:30對在12個手術間工作的被觀察者的手衛(wèi)生情況按低、中、高風險級別進行觀察。（3）發(fā)放問卷調查表，了解每個護士的手衛(wèi)生的認知程度，內容主要涉及到基本情況（如護齡、職稱、學歷等）、影響手衛(wèi)生的相關因素、手衛(wèi)生相關知識（如手衛(wèi)生制度、規(guī)范、操作標準）等。

2.3 統(tǒng)計學方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對手術室低年資護士與高年資護士洗手執(zhí)行率、洗手合格率及手衛(wèi)生認知率進行χ2檢驗，P＜0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2.4 調查結果。手術室低年資護士與高年資護士洗手執(zhí)行率、洗手合格率及手衛(wèi)生認知率情況，見表1。

表1 不同風險等級手術室低年資護士與高年資護士洗手執(zhí)行率及洗手合格率比較（%）

經(jīng)3天的調查表明：手術室低年資護士與高年資護士相比，洗手執(zhí)行率及洗手合格率均具有明顯差異，其P值均＜0.05。下文主要分析手術室低年資護士的洗手執(zhí)行率、合格率較低的主要原因及改進措施。

3.原因分析。根據(jù)魚骨圖對影響手術室低年資護士手衛(wèi)生的原因進行分析。

3.1 低年資護士認識不足，認為手上無明顯的污跡就是清潔，不需要洗手，未接觸明顯的血液、膿液、分泌物、排泄物等即未被污染，戴手套操作不需要洗手，擔心經(jīng)常洗手會造成皮膚干燥、皸裂而盡量減少洗手，常以一次性手套代替洗手，對手衛(wèi)生的行為習慣未養(yǎng)成。

3.2 缺乏針對性的手衛(wèi)生培訓。醫(yī)院管理人員忽略了手衛(wèi)生的繼續(xù)教育和培訓，使低年資護士缺乏手衛(wèi)生知識的獲得途徑，使他們對手衛(wèi)生知識了解不夠、重視不夠。

3.3 監(jiān)管力度不夠。院感部門無針對手術室低年資護士的相應的質控檢查監(jiān)督，科室院感質控員未發(fā)揮應有的監(jiān)督作用。

3.4 工作原因。工作量大、工作繁忙，忘記洗手或無時間規(guī)范洗手。

4.改進對策

4.1 加強手衛(wèi)生知識的教育。院感科和手術室根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《手衛(wèi)生制度》、《手衛(wèi)生細則》等制度，制定手術室低年資護士手衛(wèi)生知識及技能的培訓，定期考核，根據(jù)考核成績，給予相應的獎罰。培訓時多結合實例和教訓，盡量用數(shù)據(jù)和事實講解，將手衛(wèi)生提高到職業(yè)道德和責任義務來制約，培養(yǎng)手術室低年資護士的慎獨精神，促使手術室低年資護士養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣。

4.2 采用合適的教育方法。針對低年資護士接受能力強、反應敏捷、可塑性強等特點，采用合適的教育方法，如情景訓練的方式，對手衛(wèi)生的相關知識及操作進行培訓，模擬的手衛(wèi)生案例與臨床緊密結合，通過情景模式的訓練增加了感性認識，有利于加強記憶。

4.3 加強手衛(wèi)生的監(jiān)管力度。護士長每日巡視手術間，嚴格監(jiān)督重點環(huán)節(jié)、重點人群，督促低年資護士的洗手行為，改變群體態(tài)度。將手衛(wèi)生依從性作為患者安全的質控指標，作為醫(yī)院每季度交叉檢查和每月科內自查的一項不可忽視的內容，從護士長到護士嚴格執(zhí)行標準，加強監(jiān)督，尤其是重點環(huán)節(jié)、手衛(wèi)生欠主動的護士人群，改變不良手衛(wèi)生習慣，促進形成良好的手衛(wèi)生習慣[4]。

4.4 合理的排班。緊急、繁忙的工作常使得臨床護士忽視甚至忘記洗手。因此，要合理配置護理人員，優(yōu)化各項護理工作的執(zhí)行時間，根據(jù)工作量統(tǒng)籌安排治療和護理，使護士在各項操作間有充足的時間規(guī)范洗手，遵循無菌－清潔－污染的操作順序，減少需要洗手的機會，也是保證手衛(wèi)生落實的可行措施。

結果

經(jīng)過改進措施的落實，我們于2013年4月對手術室低年資護士的手衛(wèi)生進行再次調查，對比結果見表2。

表2 手術室低年資護士手衛(wèi)生改進前后洗手執(zhí)行率及洗手合格率比較（%）

討論

1.針對性培訓，增強低年資護士手衛(wèi)生的知識與意識。本研究采用現(xiàn)場不記名調查，受調查者配合良好，較準確地反映了手術室低年資護士手衛(wèi)生落實的真實情況。表1顯示低年資護士與高年資護士在洗手執(zhí)行率及洗手合格率方面均具有明顯差異，其P值均＜0.05。但低年資護士在從事高風險操作時，其洗手的依從性及合格率明顯高于從事中、低風險操作。這可能與低年資護士對高風險操作的自我保護意識比較高有關，也說明其對手衛(wèi)生行為缺乏正確的認識。院感科和手術室根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《手衛(wèi)生制度》、《手衛(wèi)生細則》等制度，同時結合年輕護士接受能力強、反應敏捷、可塑性強等自身持點，制定手術室低年資護士手衛(wèi)生相關知識規(guī)范化培訓計劃及目標，并通過情景訓練模式、結合臨床案例，進行現(xiàn)場培訓、分層次指導，并提出了科學的針對性較強的改進措施，充分調動了低年資護士的積極性，同時也強化了手衛(wèi)生意識和責任感。從表2可以看出通過進行針對性的培訓后，低年資護士的手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率與改進前比較有著明顯的增高（P＜0.05）。

2.合理的排班結合有效監(jiān)督，提高手術室低年資護士手衛(wèi)生依從性。緊急、繁忙的工作常使得手術室護士忽視甚至忘記洗手。因此，手衛(wèi)生的執(zhí)行需要根據(jù)手術室工作量統(tǒng)籌安排治療和護理，合理配置護理人員，使護士在各項操作中有充足的時間規(guī)范洗手。同時考慮到低年資護士，慎獨精神未得到強化，如缺乏有效監(jiān)督，隨著時間的推移，可能會讓已形成的手衛(wèi)生意識、行為及習慣逐漸淡化。因此，院感質控人員需聯(lián)合手術室不斷加強手衛(wèi)生的監(jiān)管力度，開展每月科內及院感科巡查，記錄個人手衛(wèi)生實際情況，進行分析與實施改進措施，并將手衛(wèi)生的各項指標列入科室年度考核目標，起到促進作用[4]。從表1也可以看出，高年資護士的洗手依從性明顯高于低年資護士（P＜0.05)，可適當?shù)恼{整高年資及低年資護士的排班次序，充分發(fā)揮高年資護士在工作中的標桿作用及監(jiān)促作用，從而提高低年資護士手衛(wèi)生的執(zhí)行率及合格率。

總之，提高手術室低年資護士手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率是一項長期而艱巨的任務，需通過加強手衛(wèi)生知識培訓，加強衛(wèi)生監(jiān)督等方式督促指導護士的洗手行為，提高手衛(wèi)生的依從性，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

1 韓黎，朱士俊，郭燕紅，等.中國醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,16(2):140-142

2 Nelson J，Bivens A，Shinn A.Microbial flora on opera-ting room telephones[J].AORN J，2006,83(3):619-620

3 McAteer J，Stone S，Charlett A，et al. Development of an observational measure of healthcare worker hand-hy-giene behaviour.The hand-hygiene observation tool(HHOT)[J].J Hosp Infect，2008，68(3):222-229

4 張秀平，張?zhí)m梅，陸燕弟.應用知信行模式提高手術室護士手衛(wèi)生依從性的研究[J].護理學報，2011,18(5B):25-27