□姚文英YAO Wen-ying

我國《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》指出：備皮方式及時間是影響手術(shù)部位感染的危險因素之一，術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行。但《指南》對備皮應(yīng)選擇普通肥皂或消毒劑以及備皮與手術(shù)之間的具體時間無明確規(guī)定，而骨科傳統(tǒng)備皮法是術(shù)前三天連續(xù)三次剃毛消毒并用無菌巾包扎[1]。但有學(xué)者提出各種新的觀點[2，3]，認(rèn)為備皮時間距手術(shù)時間越近越好[2，4]；而不去除毛發(fā)僅清潔局部皮膚是最佳備皮方法[5]。這些觀點讓臨床護(hù)理工作者對骨科術(shù)前備皮方式的選擇及確定備皮時間感到困惑。為此作者通過觀察不同備皮法對術(shù)區(qū)皮膚菌落數(shù)的影響，探討骨科不同備皮方法的效果，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

臨床資料與方法

1.臨床資料。選擇2012年1－12月骨科擇期內(nèi)植入手術(shù)且無感染、皮膚無破損、無糖尿病等合并癥的病人共180例，年齡25－87歲；按不同備皮方法分為三組，每組60例。三組病人性別、年齡、疾病類型、手術(shù)部位與方式、術(shù)前全身清潔方式等資料數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗，差異無顯著性意義，具有可比性。

2.方法

2.1 分組。按不同備皮方法分為A、B、C三組，各組皮膚清潔劑選擇為：A組：20%消毒軟皂溶液（本院制劑室）；B組：20%消毒軟皂溶液和5% PVP－I；C組：75%酒精和5%PVP－I。所有入選病人手術(shù)前一天晚上，身體條件許可者使用肥皂全身淋浴，身體條件不許可者全身肥皂溫水反復(fù)擦洗，并換清潔病員服。

2.2 備皮方法及時間。選擇資深并經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行備皮。由手術(shù)室根據(jù)手術(shù)安排次序提前約30分鐘通知病房備皮（即手術(shù)室電話通知病房做好接病人的相應(yīng)準(zhǔn)備時）。備皮范圍按骨科常規(guī)進(jìn)行[6]，遵循先中心后周圍螺旋形擦拭原則，一般不去除毛發(fā)，僅對可能影響手術(shù)操作的較長毛發(fā)予以剪除，備皮后不用無菌巾包扎。

3.標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)方法[7]。備皮后2分鐘和手術(shù)常規(guī)消毒前，研究者在手術(shù)區(qū)皮膚表面，用無菌生理鹽水棉拭子在5×5cm的規(guī)格板內(nèi)來回均勻涂抹并隨之轉(zhuǎn)動10次，然后放入5ml無菌生理鹽水試管內(nèi)，送細(xì)菌室培養(yǎng)48小時后進(jìn)行菌落計數(shù)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.備皮后三組術(shù)野皮膚采樣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較見表1。

表1 備皮后三組術(shù)野皮膚采樣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較(例)

2.手術(shù)常規(guī)消毒前三組術(shù)野皮膚采樣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較見表2。

表2 手術(shù)消毒前三組術(shù)野皮膚采樣細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較(例)

3.手術(shù)常規(guī)消毒前備皮區(qū)皮膚表面條件致病菌檢出率。A、B、C組病人表面金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌檢出率分別為10%（6例），1.8%（1例），1.8%（1例）。

4.三組術(shù)野皮膚檢出菌落數(shù)差異比較。備皮后和手術(shù)常規(guī)消毒前B、C組菌落數(shù)與A組比較明顯減少，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而B組與C組菌落數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1，表2）。手術(shù)常規(guī)消毒前，A組檢出菌落數(shù)比備皮后明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

1.加強(qiáng)骨科患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，以減少患者自身細(xì)菌對手術(shù)切口的污染是減少手術(shù)部位感染（SSI）的最重要手段。骨科手術(shù)大多涉及到內(nèi)固定物或關(guān)節(jié)腔開放，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重。輕則延長療程，增加醫(yī)療費(fèi)用；重則并發(fā)肢體關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量是整個圍術(shù)期質(zhì)量的基礎(chǔ)[8]，皮膚準(zhǔn)備的時間、方法等都會影響到患者傷口的愈合情況[9]。

有研究顯示[10]，引起SSI的病原菌主要來源于患者皮膚(50.0%)、醫(yī)護(hù)人員(35.0%)、器械(10.0%)和環(huán)境(5.0%)，即使患者非手術(shù)野的細(xì)菌也會導(dǎo)致SSI的風(fēng)險增加。擇期骨科手術(shù)一般均屬Ⅰ類切口，隨著我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的嚴(yán)格實施，以及手術(shù)無菌技術(shù)的進(jìn)步，層流手術(shù)室的使用，手術(shù)器械清洗消毒的規(guī)范管理，骨科術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，要求非常嚴(yán)格。

2.骨科術(shù)前軟皂溶液備皮雖能降低皮膚表面細(xì)菌，但難以達(dá)到骨科備皮的嚴(yán)格要求。我國《消毒技術(shù)規(guī)范》中對術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的要求是：手術(shù)部位的皮膚應(yīng)該用肥皂和水洗凈。文獻(xiàn)也認(rèn)為：普通肥皂清潔皮膚就可以清除附于皮膚表面的暫居菌[11]；使用肥皂結(jié)合刷洗，則微生物的清除率可達(dá)80%－90%[12]。但骨科患者多數(shù)由于臥床時間較長、使用石膏支具或牽引架固定而無法進(jìn)行全身沐浴，或高齡老年患者皮膚紋理深，皮膚積垢較多，年輕患者皮脂分泌旺盛，需大量清水反復(fù)擦洗，易引起骨折部位疼痛，費(fèi)時費(fèi)力并增加患者痛苦。而隨著備皮時間的延長或夏季出汗較多，深藏在毛囊汗腺、皮脂腺等處的常駐菌，可隨皮膚分泌移至皮膚表面而重新大量生長。本實驗A組備皮后皮膚細(xì)菌數(shù)量雖有所減少，但手術(shù)消毒前皮膚采樣菌落數(shù)卻有增加，并有條件致病菌檢出，所以難以達(dá)到徹底清潔的備皮效果。

3.選擇清潔與消毒聯(lián)合的備皮方法，選擇臨近手術(shù)時間的備皮時機(jī)，對備皮部位、皮膚性質(zhì)、是否骨折等因素進(jìn)行正確評估，能有效降低術(shù)前皮膚細(xì)菌數(shù)量，徹底清潔皮膚，并避免備皮后的再次污染。

3.1 本實驗B組、C組備皮后和手術(shù)消毒前的菌落數(shù)與A組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。說明單純使用肥皂備皮不能達(dá)到骨科術(shù)前的嚴(yán)格要求，而肥皂或75%酒精以及PVP－I等清潔與消毒由于保持了較長時間的殺菌等作用[13]，且5%PVP－I溶液還有軟化毛發(fā)、清潔與潤滑皮膚的作用，可在皮膚表面形成保護(hù)膜而保持長時間的消毒作用[13]，阻止了備皮后皮膚細(xì)菌的再次生長和污染，備皮效果得到肯定。這次實驗間接證明術(shù)前皮膚清潔程度對使用PVP－I備皮的質(zhì)量影響較大，皮膚如未徹底清潔，單純依賴術(shù)前PVP－I消毒難以達(dá)到確切的皮膚消毒效果，這與國內(nèi)張氏[14]的研究結(jié)果一致。

3.2 傳統(tǒng)的骨科術(shù)前備皮法是連續(xù)3天3次剃毛消毒，更換無菌巾包裹[1]，但臨床證明反復(fù)消毒意義不大，且增加術(shù)后切口感染機(jī)會。目前骨科備皮選擇的時間是：術(shù)前一天、術(shù)晨、距手術(shù)時間越近越好[2，4]。本實驗開始選擇術(shù)前晚軟皂溶液或75%酒精和PVP－I聯(lián)合清潔備皮，但手術(shù)常規(guī)消毒前皮膚采樣多數(shù)達(dá)不到理想的備皮效果。分析原因為：PVP－I消毒雖可保持長時間的殺菌作用[13]，但當(dāng)備皮時間距次日的手術(shù)時間太長時，由于皮膚紋理深層細(xì)菌重新滋生，汗腺分泌，病房環(huán)境污染等原因，難以在更長時間內(nèi)保護(hù)皮膚不再受細(xì)菌侵?jǐn)_。本實驗中手術(shù)消毒前B、C組菌落數(shù)與A組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，證明單純縮短備皮與手術(shù)間隔時間并不能減少皮膚表面細(xì)菌數(shù)量[12]，只能在一定程度上減少細(xì)菌繁殖和污染的機(jī)會。所以選擇由手術(shù)室根據(jù)手術(shù)安排次序提前30分鐘通知病房進(jìn)行清潔消毒聯(lián)合備皮（一般控制在手術(shù)開始時間前2小時內(nèi)）。由于PVP碘的作用保持在有效時間內(nèi)，可有效降低皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量，避免備皮后的再次污染，符合距手術(shù)時間越近越好的備皮標(biāo)準(zhǔn)[2，4]，并避免由于臨床手術(shù)時間長短不能確定而難以掌握具體備皮時間的弊端，臨床護(hù)理工作更容易安排。

3.3 身體各部位皮膚分三種微環(huán)境，即多油區(qū)（頭、軀干和后背）、潮濕區(qū)（腋下、腹股溝）和干燥區(qū)（四肢皮膚）。多油區(qū)和潮濕區(qū)的細(xì)菌數(shù)量較皮膚干燥區(qū)更多，所以頸椎、脊柱、鎖骨、髖關(guān)節(jié)等手術(shù)部位，以及帶有石膏支具者，油脂分泌旺盛的年輕男性，或老年患者的腋下和腹股溝及皮膚松弛的皺褶和毛囊處應(yīng)特別關(guān)注。選擇軟皂溶液或75%酒精反復(fù)擦凈皮膚污垢，再使用5%PVP－I涂擦，一般保持2分鐘以上，待其變干才能保證備皮效果。而閉和性骨折患者（會陰區(qū)備皮除外），由于酒精具有脫脂作用，可迅速徹底的清除皮膚污垢，并可增加消毒劑的穿透性，無需再次用溫?zé)崴硪呵逑?，可直接用PVP－I擦拭，減輕軟皂溶液備皮引起的骨折疼痛，省時省力，患者更樂意接受。帶有石膏支具者術(shù)前應(yīng)在病房拆開備皮，重新更換內(nèi)襯敷料后再行外固定。帶入手術(shù)室的石膏托、膝托等支具應(yīng)用0.5%含氯消毒液擦拭清潔，以防備皮后皮膚再次污染。

4.骨科術(shù)前備皮要求嚴(yán)格，建議制定明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和評估依據(jù)。手術(shù)室是醫(yī)院感染管理的重要部門，必須對空氣、物體表面、器械、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并有具體監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)[15]。手術(shù)部位感染的危險因素之一，即術(shù)前備皮方式、時間以及備皮質(zhì)量，院感管理尚無明確監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)，僅要求注意皮膚清潔度。本實驗選擇2小時內(nèi)軟皂溶液或75%酒精清潔與5%PVP－I消毒的聯(lián)合備皮法，手術(shù)消毒前多數(shù)備皮質(zhì)量均能達(dá)到手術(shù)室物表細(xì)菌學(xué)監(jiān)測要求。作者認(rèn)為，骨科手術(shù)的感染控制要求極其嚴(yán)格，應(yīng)積極推進(jìn)術(shù)前備皮新標(biāo)準(zhǔn)的制定及推廣，并制定明確的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室物表和外科手細(xì)菌監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)即消毒后細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2，并未檢出致病菌，可作為手術(shù)室對骨科術(shù)前備皮質(zhì)量進(jìn)行評估的參考依據(jù)。

小結(jié)

術(shù)前備皮是在盡可能不損傷皮膚完整性的情況下，短時間內(nèi)去除皮膚表面污垢，清除暫居菌，減少常駐菌并抑制其生長，以減少術(shù)后切口感染的風(fēng)險[16]。骨科術(shù)前沐浴和/或軟皂溶液備皮，達(dá)不到徹底清潔皮膚的效果。而選擇軟皂溶液或75%酒精與5%PVP－I聯(lián)合備皮法，能最大限度降低皮膚菌落數(shù)，特別是骨折患者選擇75%酒精清潔和5%PVP－I消毒聯(lián)合的備皮法，可避免大量清水擦洗所致骨折疼痛。手術(shù)室根據(jù)手術(shù)順序通知病房備皮，符合距手術(shù)時間越近越好的備皮標(biāo)準(zhǔn)，能有效避免備皮后的再次污染，兩種備皮法均達(dá)到骨科備皮的嚴(yán)格要求，值得臨床推薦。

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