黃淑明 蘭樹(shù)華 朱俊錕 吳泉州 呂國(guó)強(qiáng)

Herbert螺釘輔助支撐鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折

黃淑明 蘭樹(shù)華 朱俊錕 吳泉州 呂國(guó)強(qiáng)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是指涉及肱骨小頭、滑車(chē)或兩者在內(nèi)的冠狀面上的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占肘部骨折的l%、肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%，臨床中相對(duì)少見(jiàn)[1]。由于此類(lèi)損傷治療較為復(fù)雜，近年來(lái)備受關(guān)注。目前，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折公認(rèn)的治療是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道切開(kāi)復(fù)位應(yīng)用克氏針、埋頭空心螺釘及Herbert螺釘?shù)裙潭ㄒ灾亟殴沁h(yuǎn)端關(guān)節(jié)面[3-5]。作為關(guān)節(jié)內(nèi)特殊類(lèi)型的骨折，其手術(shù)入路以及內(nèi)固定方式的選擇一直存在較大爭(zhēng)議。我們自2009-02—2013-02，采用Herbert螺釘輔助支撐鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折8例，取得較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 8例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者中男6例，女2例；年齡14～70歲，平均36歲；左側(cè)5例，右側(cè)3例。致傷原因：摔傷5例，車(chē)禍傷2例，高處墜落傷1例。骨折按Dubberley分型[6]：ⅠA型2例，ⅠB型1例，ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅢA型1例，ⅢB型1例。均為閉合性損傷，無(wú)血管、神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前患者均行石膏外固定制動(dòng)及消腫治療，常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建評(píng)估骨折，待肘部出現(xiàn)皮紋征、病情平穩(wěn)后行手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均5.3d。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，術(shù)中使用無(wú)菌氣壓止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前位，取患側(cè)肘外側(cè)Kaplan入路，由肱骨外側(cè)柱經(jīng)肱骨外側(cè)髁弧形延至橈骨小頭以遠(yuǎn)長(zhǎng)約7～9 cm切口，沿肱骨外側(cè)柱前緣剝離，于橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌之間進(jìn)行分離，切開(kāi)深部的肘關(guān)節(jié)囊即可顯露骨折，可使用Hohman拉鉤伸入肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)拉開(kāi)前方組織以顯露滑車(chē)部分。沖洗、清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨屑。如果骨塊無(wú)粉碎、塌陷，則可直接嘗試復(fù)位，否則需撬撥后植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面曲率。術(shù)中盡可能保留關(guān)節(jié)面軟骨，按由內(nèi)至外、由后至前的順序進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后用細(xì)克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折塊大小、數(shù)量選取Herbert螺釘固定埋頭至關(guān)節(jié)面內(nèi)，對(duì)于肱骨小頭前外側(cè)近端行微型鋼板塑形后進(jìn)行輔助支撐固定，需注意鋼板放置位置，屈伸肘關(guān)節(jié)不發(fā)生撞擊影響活動(dòng)為宜。根據(jù)骨折粉碎程度及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性選擇鉸鏈外固定架輔助功能鍛煉，1例發(fā)生內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)、骨折粉碎嚴(yán)重者行鉸鏈外固定架固定。術(shù)畢徹底沖洗、止血，常規(guī)置入引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素1～3d預(yù)防感染，48～72h后根據(jù)引流量拔除引流管，常規(guī)服用吲哚美辛片4周預(yù)防異位骨化。術(shù)后第1天開(kāi)始行肌肉等長(zhǎng)收縮性功能鍛煉，常規(guī)定制鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ撸?周開(kāi)始無(wú)持重物主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，間斷性進(jìn)行屈肘位前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。1例鉸鏈外固定架固定者于3周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。2～3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況以及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度逐漸被動(dòng)手法伸、屈肘鍛煉以及持重物鍛煉。1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月及以后每隔半年，采用門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥、X線片評(píng)估骨折愈合情況以及肘關(guān)節(jié)功能療效。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（Mayo elbow performance score，MEPS）[7]評(píng)價(jià)患肘關(guān)節(jié)總體功能：疼痛（45分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20分）、穩(wěn)定程度(10分)、日常功能（25分）等；其中≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，≤60分為差。

2 結(jié)果

術(shù)中及術(shù)后無(wú)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后即刻X線片均提示肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折達(dá)解剖復(fù)位，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合。本組8例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為8～56個(gè)月，平均26.5個(gè)月，均獲得Ⅰ期骨性愈合，1例出現(xiàn)輕度異位骨化，無(wú)感染、骨不連、肱骨遠(yuǎn)端缺血壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)等發(fā)生。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸5°（0°～15°），屈120°（90°～135°），平均活動(dòng)度114°。按MEPS評(píng)價(jià)患肘關(guān)節(jié)功能：平均90.3分（70～100分）；優(yōu)5例，良2例，可1例，優(yōu)良率為87.5%。典型病例手術(shù)前后X線片見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的損傷機(jī)制及診斷 由于肱骨小頭及滑車(chē)的前傾角存在，使其極易受到來(lái)自肘后的直接暴力或沿前臂軸向傳導(dǎo)的剪切力而造成冠狀面骨折。目前，有研究認(rèn)為此類(lèi)損傷可能與受傷時(shí)手伸展的兩種機(jī)制有關(guān)[8]：一種是外傷伸手時(shí)橈骨頭軸向撞擊肱骨遠(yuǎn)端的直接軸向壓力；另一種是肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、橈尺后外半脫位，當(dāng)恢復(fù)關(guān)節(jié)對(duì)位時(shí)則發(fā)生肱骨小頭與部分滑車(chē)因橈骨頭和冠狀突的剪切應(yīng)力而發(fā)生骨折。臨床中通過(guò)正側(cè)位X線片往往因重疊不易分辨而易漏診、誤診，有時(shí)需加斜位X線片以判斷是否累及滑車(chē)。Giannicola等[3]認(rèn)為為了作出精確的診斷及正確的術(shù)前計(jì)劃，CT三維重建是必須完成的。我們同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT三維重建可以明確有無(wú)滑車(chē)及后方結(jié)構(gòu)骨折、關(guān)節(jié)面有無(wú)塌陷等，為手術(shù)方案的制定提供良好的參考。

3.2 手術(shù)入路及復(fù)位技巧 由于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的類(lèi)型不同，采取的手術(shù)入路文獻(xiàn)報(bào)道尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于單純、簡(jiǎn)單的肱骨小頭骨折，有報(bào)道采用Kocher入路[3-4，9]，術(shù)中損傷相對(duì)較小，但往往需要部分切開(kāi)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱以及外側(cè)副韌帶。而對(duì)于累及滑車(chē)或伴有后方粉碎性的骨折因Kocher入路難以顯露，也有學(xué)者采用后路經(jīng)鷹嘴截骨[2]或肘前Henry切口入路[10]，術(shù)中能獲得充分顯露而更好復(fù)位與固定，但其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥亦隨著增多。近年來(lái)，也有不少學(xué)者選擇外側(cè)Kaplan入路[2，4，11]。本組病例均采用肘外側(cè)Kaplan入路，較之Kocher肌間隙更加偏向前方，對(duì)于滑車(chē)區(qū)的骨折顯露更加充分，同時(shí)能更好地保護(hù)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)，根據(jù)結(jié)果表明術(shù)中及術(shù)后無(wú)血管、神經(jīng)損傷。對(duì)于累及滑車(chē)的骨折為了更好地顯露，我們認(rèn)為可適當(dāng)延長(zhǎng)切口以減少前方的張力；術(shù)中可借助Hohman拉鉤小心滑入內(nèi)側(cè)以牽開(kāi)肘前方組織。對(duì)于同時(shí)滑車(chē)、小頭均累及者，復(fù)位時(shí)可牽開(kāi)肱骨小頭骨塊先復(fù)位滑車(chē)，由內(nèi)向外復(fù)位。對(duì)于后方粉碎者，可打開(kāi)前方骨塊，由后向前的順序復(fù)位。有時(shí)對(duì)于完全游離的大骨塊可取出在體外臨時(shí)固定。

3.3 內(nèi)固定選擇 經(jīng)查閱有關(guān)肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的文獻(xiàn)，其內(nèi)固定最多的是各種埋頭螺釘以及克氏針，如Herbert釘、埋頭的AO空心釘、全螺釘?shù)奈⑿虯cutrak釘、無(wú)頭螺釘以及可吸收螺釘?shù)取Ｓ捎诳耸厢樄潭ò殉至θ?，易松?dòng)、退釘而發(fā)生骨折再移位，目前臨床應(yīng)用不多，但是如果骨塊較小無(wú)法行螺釘固定而又不能摘除時(shí)，進(jìn)行克氏針沖擊埋入軟骨下也是一種不錯(cuò)的選擇。由于AO空心釘和Acutrak無(wú)頭微型釘?shù)募訅鹤饔靡哂贖erbert釘[12]，為了避免因螺釘固定時(shí)的骨塊間加壓過(guò)度而影響關(guān)節(jié)面的曲率，本組病例均采用Herbert釘固定。由于骨折塊位于前方，相對(duì)較小，后方顯露往往需鷹嘴截骨損傷較大，并且后向前固定時(shí)螺釘抓持骨折塊的骨質(zhì)少，易導(dǎo)致骨折塊再移位。研究表明，無(wú)頭螺釘前向后固定優(yōu)于后向前的松質(zhì)拉力螺釘固定[13]。同時(shí)受手術(shù)顯露的影響，我們選擇由前外向后內(nèi)或前下向后上鉆入螺釘固定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎、幾乎不含關(guān)節(jié)軟骨、無(wú)法固定者可考慮術(shù)中骨塊摘除，雖然簡(jiǎn)單，但易因關(guān)節(jié)面缺損而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，需嚴(yán)格把握操作指征。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，因骨折線與應(yīng)力方向一致，斷端剪力大，骨折塊易受到尺橈骨關(guān)節(jié)面的剪切力而移位的傾向。雖然Herbert螺釘能夠提供一定的穩(wěn)定性，但為了早期功能鍛煉，前側(cè)方的微型支撐鋼板固定以對(duì)抗剪力使得固定更加穩(wěn)定。操作中需注意支撐鋼板的厚度及安放位置，避免鋼板影響肘關(guān)節(jié)屈伸及橈骨頭的撞擊。本組結(jié)果表明，Herbert螺釘輔助支撐鋼板內(nèi)固定均無(wú)松動(dòng)、斷裂及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻不穩(wěn)等發(fā)生，療效較為滿(mǎn)意。

圖1 患者男，14歲。摔傷，左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，Dubberley分型ⅡA型（A～B：.術(shù)前正側(cè)片示肱骨遠(yuǎn)端骨折；C～E：術(shù)前CT提示肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折；F～G：術(shù)后正側(cè)位片顯示Herbert螺釘輔助支撐鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折復(fù)位固定滿(mǎn)意）

3.4 功能康復(fù) 肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折治療的目的是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，而其進(jìn)行功能康復(fù)時(shí)主要需考慮到術(shù)中對(duì)骨折塊固定穩(wěn)定性以及韌帶完整性的評(píng)估[8]。內(nèi)外側(cè)副韌帶的完整性對(duì)于判定是否早期功能鍛煉是非常重要的，Dunning等[14]認(rèn)為，當(dāng)外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，前臂旋前位進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)更有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；而如果內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，前臂旋后位鍛煉則更有利于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)；若內(nèi)外側(cè)副韌帶均損傷，前臂應(yīng)位于中立位鍛煉肘關(guān)節(jié)。通常肘關(guān)節(jié)位于屈曲位時(shí)，不論前臂是否位于何種位置或前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉時(shí)也是相對(duì)安全的。為了避免橈骨頭等剪切應(yīng)力作用，如果術(shù)中因骨折粉碎而使得固定穩(wěn)定性難以獲得時(shí)，可選取鉸鏈外固定架固定撐開(kāi)關(guān)節(jié)間的撞擊產(chǎn)生的應(yīng)力，或在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ咴缙谥鲃?dòng)功能鍛煉時(shí)需調(diào)節(jié)伸直角度以減少過(guò)度伸直而產(chǎn)生橈骨頭對(duì)骨折的剪切力。

綜上所述，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，采用Kaplan入路能較好地顯露骨折，術(shù)中解剖復(fù)位后進(jìn)行Herbert螺釘輔助支撐鋼板固定牢靠，術(shù)后輔助鉸鏈支具早期行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，臨床療效滿(mǎn)意，是一種較為有效的治療方法。但本組病例有限，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步積累病例研究。

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2014-01-03）

（本文編輯：田云鵬）

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