蔣學(xué)范 蘇立眾 陳明媛 吳祖良 浦立

低溫等離子射頻下H-UPPP手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析

蔣學(xué)范 蘇立眾 陳明媛 吳祖良 浦立

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種發(fā)病率高、危害較大的睡眠呼吸障礙性疾病。改良懸雍垂腭咽成型術(shù)（H-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是治療OSAHS主流的外科手術(shù)方法。低溫等離子射頻（temperature controlled radio-frequency，TCRF）是近幾年在國(guó)際上興起的一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)[1]，目前在我國(guó)也已逐步開展。既往我科對(duì)住院的OSAHS患者采取傳統(tǒng)H-UPPP手術(shù)治療，2011年1月開始采取TCRF下H-UPPP手術(shù)，效果良好，現(xiàn)作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—2013-01我院耳鼻咽喉科經(jīng)夜間7h連續(xù)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診的OSAHS患者103例，OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者均有不同程度的打鼾、憋氣、嗜睡、呼吸暫停、記憶力下降等表現(xiàn)。咽腔檢查示腭扁桃體肥大均在Ⅱ度以上，均存在咽側(cè)索肥厚，軟腭松弛。術(shù)前均經(jīng)耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及咽部CT（自鼻咽至喉咽）檢查判定為口咽平面阻塞為主的Ⅱ型中、重度患者，排除瘢痕體質(zhì)等手術(shù)禁忌證。其中采用TCRF下H-UPPP手術(shù)治療53例（觀察組），男43例，女10例；年齡25～68（46.8±15.3）歲；病程2～19（6.3±4.1）年；中度21例，重度32例。采用傳統(tǒng)H-UPPP手術(shù)治療50例（對(duì)照組），男42例，女8例；年齡23～64（46.1±14.5）歲；病程2～19（6.8±3.7）年；中度19例，重度31例。兩組患者性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行血細(xì)胞分析、生化、凝血功能測(cè)定及心電圖、X線胸片檢查，排除血液系統(tǒng)、心臟、肝腎疾病等手術(shù)禁忌證。合并內(nèi)科疾病者，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取合理方案，控制血壓、血糖至基本正常范圍。夜間均使用持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)7d，以改善夜間缺氧狀況。

1.2.2 手術(shù)方法 參考韓德民等[3]提出的H-UPPP手術(shù)方法和切除范圍。均采用鼻插管全身麻醉下手術(shù)。患者全身麻醉后取平仰位，置入并固定Davis開口器，充分暴露扁桃體及口咽部。分別行TCRF下H-UPPP術(shù)和傳統(tǒng)H-UPPP術(shù)。觀察組用TCRF消融系統(tǒng)（Arthro-Care，美國(guó)）連接Evac70刀頭，能量設(shè)置為6檔，用腳踏板控制刀頭切割或凝血。對(duì)照組則采用常規(guī)H-UPPP術(shù)，創(chuàng)面壓迫止血及雙極電凝止血。兩組患者術(shù)中均徹底止血，完全清醒后拔除氣管插管。術(shù)后予抗感染、止血治療，復(fù)方硼砂漱口液含漱，3次/d，共20d。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：患者全身麻醉并固定張口器后，從切開第一側(cè)扁桃體包膜的時(shí)刻開始計(jì)時(shí)，至手術(shù)完全結(jié)束并無(wú)出血計(jì)時(shí)結(jié)束。術(shù)中出血量：吸引器中的液體總量減去術(shù)中0.9%氯化鈉溶液沖洗量。術(shù)后疼痛指數(shù)評(píng)估：術(shù)后連續(xù)3d采用10cm視覺模擬評(píng)分（VAS）法進(jìn)行評(píng)估，不痛為0分，極度疼痛為10分。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月行PSG監(jiān)測(cè)復(fù)查，采用2002年杭州會(huì)議制定的OSAHS診斷和病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較 見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

由表1可見，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者療效比較 觀察組治愈7例，顯效13例，有效27例，無(wú)效6例，總有效率88.68%；觀察組治愈6例，顯效15例，有效24例，無(wú)效5例，總有效率90.00%。兩組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

OSAHS發(fā)病率為2%～4%[4]，其典型特征是睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全塌陷，導(dǎo)致呼吸暫?；虻屯?，繼而發(fā)生夜間反復(fù)低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，患者夜間頻繁覺醒，后者使睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠片段化，降低了睡眠質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致患者白天嗜睡、生活質(zhì)量降低[5]，嚴(yán)重者可引起諸多并發(fā)癥，尤其是心腦血管疾病，造成多器官功能受損，甚至發(fā)生夜間睡眠時(shí)猝死，故OSAHS是常見的具有潛在危險(xiǎn)的疾病[6-8]，一旦確診應(yīng)盡早治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

自1981年Fujita等[9]首先應(yīng)用UPPP治療OSAHS以來(lái)，UPPP成為治療OSAHS的主要手術(shù)方式。但該方法治療后并發(fā)癥較多，如術(shù)后出血、誤咽、口腔食物鼻腔反流、開放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕攣縮再狹窄等[10-12]，影響了其在臨床的繼續(xù)推廣應(yīng)用。1998年韓德民等[13]對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了保留懸雍垂、擴(kuò)大軟腭切除范圍的改良，即H-UPPP，并首次提出了腭帆間隙的概念，更強(qiáng)調(diào)了懸雍垂的功能和處理腭帆間隙的重要性。H-UPPP手術(shù)避免了術(shù)后許多并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸取代了傳統(tǒng)的UPPP術(shù)式成為近年治療Ⅱ型狹窄的主流術(shù)式。但患者術(shù)中出血量較多，術(shù)后疼痛程度較強(qiáng)、恢復(fù)慢，難以忍受，因此臨床上一直在探索并尋找一種新的更有效、更安全、創(chuàng)傷更小的治療方法。

TCRF是近年發(fā)展起來(lái)的以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)，它利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體薄層，等離子體中的帶電粒子被電場(chǎng)加速后，將能量傳遞給組織，解離靶組織中的構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，分解為小分子氣體，從而達(dá)到切割和消融組織作用。這種效應(yīng)局限于被作用組織，而且是低溫下實(shí)施，對(duì)周圍組織的熱損傷較小。等離子技術(shù)在耳鼻咽喉科，尤其是在OSAHS治療方面的應(yīng)用僅10年左右，卻給OSAHS的治療帶來(lái)了革命性的變化。近年來(lái)，TCRF微創(chuàng)技術(shù)逐步融入U(xiǎn)PPP術(shù)中[14-18]，也取得了一定的效果。

本研究結(jié)果顯示，TCRF下H-UPPP手術(shù)能明顯減少手術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少疼痛，兩組總療效無(wú)明顯差異。分析原因筆者認(rèn)為：（1）觀察組手術(shù)的切割和止血均采用同一刀頭完成，不僅出血量少，也縮短了止血時(shí)間；而對(duì)照組是切除后棉球壓迫止血，需要一定時(shí)間，如有活動(dòng)性出血再行雙極電凝止血，延長(zhǎng)了止血時(shí)間。（2）TCRF下H-UPPP手術(shù)由于工作溫度低（40～70℃），使組織等離子汽化，再加之所用的Evac70刀頭可連接0.9%氯化鈉注射液，術(shù)中不斷沖洗，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，使患者術(shù)后疼痛大為減輕；而對(duì)照組采用雙極電凝止血，在高溫下使組織凝固壞死而產(chǎn)生止血作用，創(chuàng)傷較大，因此疼痛較重。

綜上所述，TCRF下H-UPPP手術(shù)和傳統(tǒng)H-UPPP手術(shù)均為治療OSAHS的有效術(shù)式，但前者能顯著降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛，更優(yōu)于傳統(tǒng)H-UPPP，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Younis R T,Rande H,Lazar R H,el al．History and current practice of tonsillectomy[J]．Laryngoscope,2002,1l2：325．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J]．中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6)：403-404．

[3]韓德民,葉京英,王軍,等．腭帆間隙解剖學(xué)研究與腭咽成形術(shù)[J]．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(6)：349-363．

[4]Punjabi N M．The epidemiology of adult obstructive sleep apnea [J]．Proc Am Thorac Soc,2008,5(2)：136-143．

[5]Yue H J,Bardwell W,Ancoli-Israel S,et al．Arousal frequency is associated with increased fatigue in obstructive sleep apnea[J]．Sleep Breath,2009,13(4)：331-339．

[6]李平,何躍．60例改良腭咽成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥處理[J]．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16(6)：442-445．

[7]Kriger J,Mcnicholas W T,Levy P,et al．Public health and medicolegal implications of sleep apnea[J]．Eur Respir,2002,20：1594-1609．

[8]Tkacova R,Dorkova Z,Molcanyiova A,et al．Cardiovascular risk and insulin resistance in patients with obstructive sleep apnea[J]．Med Sci Monit,2008,14：438-444．

[9]Fujita S,Conway W,Zorick F,et al．Surgical correction of anatomic abnorm alities in obstructive sleep apnea syndrome：uvulopalatopharyngoplasty[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,1981,89：923-934．

[10]Plywaczewski R,Bednarek M,Jonczak L,et al．Failure of uvu1opa1atopharyngop1asty(UPPP)in severe obstructive sleep apnea(OSA)EJ]．Pneumonol Alergol Pol,2007,75：121-128．

[11]劉大昱,蔡曉嵐,劉洪英．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者手術(shù)并發(fā)癥及規(guī)避策略[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(7)：555-560．

[12]孔維佳．耳鼻喉頭頸外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：172-173．

[13]韓德民,王軍,葉京英,等．腭咽成形術(shù)中保留懸雍垂的意義[J]．中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(3)：215-218

[14]Blumen M B,Dahan S,Fleury B,et al．Radiofrequency ablation for treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea[J]．Laryngoscope,2002,112：2086-2092．

[15]Fischer Y,Khan M,Mann W J．Multilevel temperature-controlled Radiofrequency therapy of soft palate,base of tongue,and tonsil in adults with obstructive sleep apnea[J]．Laryngoscope,2003, 113：1786-1791．

[16]Kania R E,Schmitt E,Petelle B,et al．Radio frequency soft palate procedure in snoring:Influence of energy delivered[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130：67-72．

[17]張慶豐,劉得龍．懸雍垂腭咽成形術(shù)失敗再次手術(shù)治療的研究[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(9)：400-402．

[18] 韋孟靈,李玲波,覃煥樺．射頻等離子懸雍垂腭咽成形術(shù)療效觀察[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(3)：116-118．

2013-09-24）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科