張俊

肌電圖檢測(cè)對(duì)肘管綜合征的診斷價(jià)值

張俊

肘部尺神經(jīng)病變?cè)谏现秹盒陨窠?jīng)病變中較多見(jiàn)，最容易受損傷的部位是肘部尺神經(jīng)溝處，損傷原因多為肘部嵌壓、骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、慢性職業(yè)性損傷、外科手術(shù)等。另一種情況稱Cubital管綜合征，多由于肘部腱膜過(guò)緊或肘部長(zhǎng)期處于屈曲狀態(tài)導(dǎo)致尺神經(jīng)被壓迫。尺神經(jīng)溝處和Cubital管相距很近，損害后臨床表現(xiàn)相似，因此臨床上籠統(tǒng)稱為肘管綜合征[1]。已有的研究表明，肌電圖檢測(cè)對(duì)肘管綜合征的診斷具有重要意義。現(xiàn)將近年來(lái)在我院就診并懷疑肘管綜合征的63例患者的肌電圖檢測(cè)情況作一回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)肌電圖檢測(cè)在尺神經(jīng)肘段損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-08—2013-03我院收治的疑似肘管綜合征患者63例（均為單側(cè)病變患者），男36例，女27例，年齡18～69歲，平均（41.6±6.3）歲；病程7d～11年，平均（13.9±5.6）個(gè)月。左側(cè)病變25例，右側(cè)病變38例。其中有外傷手術(shù)史11例?；颊咧饕Y狀為尺側(cè)一指半麻木，疼痛，抓物無(wú)力，肘部酸痛不適，可有夜間麻醒史，屈肌活動(dòng)時(shí)癥狀加重。主要體征為手部尺側(cè)皮膚針刺痛減弱、小魚(yú)際肌及第一骨間肌萎縮、Tinel征（+）、爪形手等。

1.2 檢測(cè)方法 采用牛津5通道肌電誘發(fā)儀，在室溫（25℃）下操作，皮膚溫度30℃。患者仰臥位放松。儀器使用參數(shù)：刺激強(qiáng)度0～100mA，刺激時(shí)間：0.5ms，靈敏度：5mv/Div（運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)），20uv/Div（感覺(jué)傳導(dǎo)速度檢測(cè)），掃描速度：10～50ms/Div，頻率：1pps，20Hz～2kHz（針電極肌電圖），100μv/DiV(靜息時(shí)的肌電活動(dòng))。

1.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

1.2.1.1 復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）測(cè)定[2]記錄電極置于小指展肌上，刺激電極分別于腕、肘下5cm、肘上5cm、鎖骨上Erb點(diǎn)給予刺激，觀察末端潛伏時(shí)和肌肉動(dòng)作電位波幅。分段測(cè)定屈肘90°位尺神經(jīng)的腕至肘下5cm、肘下5cm至肘上5cm、肘上5cm至鎖骨上Erb點(diǎn)處的MNCV，計(jì)算各段神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。必要時(shí)可在肘下5cm至肘上5cm區(qū)間內(nèi)每隔1cm采用寸移法測(cè)定潛伏期及波幅，以確定卡壓點(diǎn)。同時(shí)測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及對(duì)側(cè)尺神經(jīng)CMAP及MNCV。

1.2.1.2 感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）測(cè)定 測(cè)定小指-腕段的SNAP和SNCV。將環(huán)狀電極置于小指上作記錄電極，參考電極置于記錄電極遠(yuǎn)端2～3cm處，刺激電極置于腕部尺側(cè)，記錄感覺(jué)神經(jīng)電位。尺神經(jīng)在肘部損害時(shí)，通常記錄到的小指感覺(jué)神經(jīng)電位波幅明顯降低或消失。同時(shí)測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及對(duì)側(cè)尺神經(jīng)SNAP及SNCV。

1.2.2 針肌電圖檢查 采用同心圓針常規(guī)檢查小指展肌、第一背側(cè)骨間肌及尺側(cè)腕屈肌肌電圖，分別觀察患者靜息狀態(tài)下有無(wú)纖顫波、正尖波，輕收縮時(shí)測(cè)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限及波幅，重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位募集反應(yīng)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考湯曉芙[2]報(bào)道的肘管綜合征的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘上下的MNCV＜50m/s；（2）肘上下比肘下至腕的MNCV慢10m/s以上；（3）肘上比肘下刺激引起運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅減少＞20%（不能獨(dú)立診斷）；（4）肘上比肘下刺激引起的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位明顯離散（不能獨(dú)立診斷）。另加參考標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：（1）分別在肘下和肘上刺激，肌肉動(dòng)作電位波幅下降＞50%時(shí)，認(rèn)為有傳導(dǎo)阻滯；（2）當(dāng)肌肉動(dòng)作電位波幅明顯降低和潛伏時(shí)明顯延長(zhǎng)超過(guò)0.4ms時(shí)，即有定位價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，健側(cè)與患側(cè)的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

63例患者中58例符合尺神經(jīng)肘段損傷的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷符合83.6%；其余5例患者，1例加做胸鎖乳突肌及其他肢體肌電圖，疑診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，2例診斷為腕管綜合征，余2例考慮為周圍神經(jīng)炎、頸椎病，需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。符合診斷的58例患者中1例尺神經(jīng)CMAP未引出，余57例均有尺神經(jīng)肘段MNCV減慢或波幅降低表現(xiàn)。肘以下感覺(jué)傳導(dǎo)速度可減慢，波幅可降低。針肌電圖檢查時(shí)尺神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)正尖電位，纖顫電位等自發(fā)電位27例，輕收縮時(shí)時(shí)限延長(zhǎng)或波幅增寬19例，重收縮時(shí)募集減弱26例。

2.1 符合診斷的58例患者的肌電圖及針肌電圖陽(yáng)性表現(xiàn) 肌電圖表現(xiàn)：小指SNCV減慢或波幅降低41例（70.7%），小指SNAP未引出3例（5.20%），尺神經(jīng)肘段MNCV減慢或波幅降低57例（98.3%），尺神經(jīng)肘段CMAP未引出1例（1.70%），小指展肌，第一背側(cè)骨間肌、尺側(cè)腕屈肌出現(xiàn)神經(jīng)源損害表現(xiàn)31例（53.4%）。58例患者針肌電圖陽(yáng)性表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 58例患者針肌電圖陽(yáng)性表現(xiàn)[例（%）]

2.2 符合診斷的58例患者健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)MNCV及CMAP的比較 見(jiàn)表2、3。

表2 58例患者健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)MNCV比較（m/s）

表3 58例患者健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)CMAP比較（mV）

由表2、3可見(jiàn)，健側(cè)與患者各段尺神經(jīng)MNCV的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；肘下5cm、肘上5cm及Erb點(diǎn)，健側(cè)與患側(cè)尺神經(jīng)CMAP比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

肘管綜合征是肘部尺神經(jīng)受卡壓所引起的以進(jìn)行性手內(nèi)側(cè)肌群無(wú)力和手尺側(cè)麻木為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群。1958年，F(xiàn)eindel和Straford在對(duì)一組有明確肘部尺神經(jīng)受壓癥狀而無(wú)明顯誘因的病例的研究中發(fā)現(xiàn)，在尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間有一增厚的纖維帶，尺神經(jīng)在此纖維帶下后進(jìn)入一個(gè)管道性結(jié)構(gòu)，在此管道內(nèi)尺神經(jīng)可受到卡壓。他們將此結(jié)構(gòu)命名為“肘管”，將在此處發(fā)生的尺神經(jīng)受壓病變稱為“肘管綜合征”，從此對(duì)肘管和肘管綜合征的研究有了較廣泛的開(kāi)展[3]。

神經(jīng)-肌電圖檢查在尺神經(jīng)肘部損傷的診斷中起著重要作用，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)，為該類損傷與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，周圍神經(jīng)炎，頸椎病，雙卡綜合征的鑒別診斷提供有力證據(jù)，從而降低臨床誤診率[4]。當(dāng)患者疑診為肘管綜合征來(lái)做肌電圖檢查時(shí)，首先要明確是否有尺神經(jīng)病變，以及損害部位在尺神經(jīng)哪一段，要鑒別是否為C8-T1神經(jīng)根損害。要注意鑒別尺神經(jīng)損害可以疊加其他疾病，如最常見(jiàn)的就是糖尿病合并有尺神經(jīng)病變[1]。

本組通過(guò)對(duì)58例符合尺神經(jīng)肘段損傷的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)1例CMAP未引出，53例患者肘上-肘下段MNCV明顯減慢，CMAP波幅明顯降低，4例患者M(jìn)NCV在正常范圍，但出現(xiàn)CMAP波幅降低，末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)或SNCV減慢等表現(xiàn)。說(shuō)明當(dāng)患者M(jìn)NCV處于正常值時(shí)，分段CMAP的波幅尤為重要，與程璇等[5]的研究相符。另外，58例患者腕至肘下、肘上至ERB點(diǎn)MNCV均較健側(cè)有輕度減慢，肘下至肘上段MNCV較健側(cè)明顯減慢，且與自身腕至肘下、肘上至ERB點(diǎn)對(duì)照，也有明顯減慢。說(shuō)明尺神經(jīng)原發(fā)損傷在肘管區(qū)，肘下-肘上段MNCV測(cè)定比測(cè)腕-肘段MNCV對(duì)肘管綜合征的診斷更有價(jià)值，與李海囡等[6]的研究一致。

有文獻(xiàn)報(bào)道，肘管綜合征癥狀出現(xiàn)后，1年內(nèi)治療約88%預(yù)后良好，1年后開(kāi)始治療僅約67%患者癥狀改善[7]。因此在臨床上用一種簡(jiǎn)便快捷的方法對(duì)其進(jìn)行早期診斷顯得極為重要，以免延誤臨床治療。神經(jīng)電生理檢查是肘管綜合征診斷的重要手段，它可以起到早起診斷及鑒別診斷的作用，也可準(zhǔn)確定位尺神經(jīng)受損部位及損傷程度，以便臨床醫(yī)生盡早為患者選擇合適的治療方案。

[1]黨靜霞．肌電圖診斷與臨床應(yīng)用 [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：215-219．

[2] 湯曉芙．肘管綜合征的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2002,11(4)：249．

[3]陳德松,曹光富．周圍神經(jīng)卡壓性疾病[M]．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001：134．

[4] 王慧麗,高偉陽(yáng)．尺神經(jīng)肘段損害的電生理診斷[J]．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2004,34(1)：58．

[5]程璇,董紅娟,初紅,等．肘管綜合征的臨床和電生理分析[J]．癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2012,19(1)：21．

[6]李海囡,付明,岳園．48例肘管綜合征的臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(21)：17．

[7]鄒藝,李莉．短段傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定對(duì)肘管綜合征的診斷價(jià)值[J]．海南醫(yī)學(xué), 2012,23(23)：88-89．

2014-01-08）

（本文編輯：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院肌電圖室