盛威 平季根

經后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術療效分析

盛威 平季根

腹腔鏡應用于腎上腺切除已20余載[1]，由于腎上腺解剖位置的特殊性，使得腹腔鏡腎上腺切除術較傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷明顯減小，患者術后住院時間明顯縮短，術后并發(fā)癥顯著降低。近些年，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，追求更小切口、更少術后疼痛和更美觀術后效果的現(xiàn)代醫(yī)學理念使得單孔腹腔鏡手術（1aparoendoscopic single-site surgery，LESS）逐漸成為繼標準腹腔鏡技術之后的新熱點[2]。我院2013-03—07成功開展了10例經后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者中男3例，女7例；年齡30～48歲，平均40歲；BMI 22.2～25.2，平均23.8。腎上腺腫瘤位于左側4例，右側6例；直徑1.5～4.0cm，平均2.8cm?；颊咝g前均接受CT及B超等常規(guī)檢查。6例患者血壓偏高（130～145mmHg），其余4例血壓正常。3例患者術前有四肢乏力、易疲乏等低血鉀癥狀，血鉀2.8～3.3mmol/L，術前予以靜脈補鉀后血鉀上升至正常范圍。10例患者均無明確手術、麻醉禁忌證。術前向患者和家屬詳細解釋本術式的優(yōu)缺點及風險，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 常規(guī)麻醉鋪巾，患者取健側臥位，術者位于患者背側，于腋中線12肋下緣2cm橫行切開皮膚2.5cm，血管鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜。食指向腹側推開腹膜和側錐筋膜外脂肪，置入自制擴張氣囊，充氣600ml，擴張5min后取出。置入單孔3通道腹腔鏡（Triport，日本Olympus）操作通道（圖1），氣腹壓力維持在12～14mmHg。通過Tri-Port瓣膜置入5mm硬性30°腹腔鏡（EndoEye，日本Olympus Medical）和普通5mm硬性腹腔鏡操作器械，用分離鉗及超聲刀清理側錐筋膜外脂肪并擴大操作空間。沿腎臟背側在腎周筋膜外游離至膈頂，打開腎周筋膜，沿腎上極向腎臟腹側分離顯露腎上腺，找到中央靜脈，Hemolok雙重夾閉，再用剪刀從腺瘤側離斷中央靜脈，切下整個腎上腺，放入標本袋，從原切口完整取出。關閉氣腹，觀察有無活動性出血，徹底止血，拆除Tri-port并放置引流管1根（圖2），切除標本送病檢。

圖1 單孔腹腔鏡操作通道Triport

圖2 術后引流管的放置

1.3 結果 10例患者手術均獲成功，無一例中轉開放手術或額外增加troca。手術時間30～60min，平均45min；術中出血量10～15ml，平均12ml。術后胃腸功能恢復時間＜24h，術后第1～2天進流質飲食，腹膜后引流管拔除時間1～2d，未使用止痛藥物，術中及術后均為未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后3～5d出院，術后2周復查血壓及血鉀，6例術前血壓偏高患者中除2例仍偏高外其余血壓均恢復正常，血鉀偏高患者術后血鉀水平均恢復正常范圍。

2 討論

自2007年Raman等[3]報道應用LESS進行腎切除術后，國內外學者相繼進行了相關泌尿系的手術探索，其中不乏有對腎上腺手術的相關討論。近年來，隨著腔鏡技術的成熟與手術器械的發(fā)展，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術已成為腎上腺手術的金標準，而LESS的興起與應用更是對微創(chuàng)的進一步深入。

與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，LESS有諸多優(yōu)點：（1）美觀。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡，LESS僅1個創(chuàng)孔，尤其對有特殊要求的患者，經臍LESS術后幾乎無手術瘢痕；（2）創(chuàng)傷小，術后疼痛明顯減低，術后恢復時間縮短[4-5]。本組10例患者術后均無應用止痛藥，且術后胃腸恢復時間較一般情況更短，也可能與經后腹膜間隙路徑有關。2012年Tunca等[6]發(fā)現(xiàn)，LESS后疼痛程度明顯低于標準腹腔鏡技術，主要原因可能為切口數(shù)減少和血管鉗鈍性分離肌肉以及腰背筋膜技術的應用。鈍性分離腰背部肌肉技術減少了對肌肉和神經的損傷，從而降低了術后疼痛，并縮短了術后恢復時間；而切口長度的減少與切口數(shù)量的減少理論上可以減少切口疝的發(fā)生率，尤其對于經腹切口更明顯。但也有報道認為，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術在失血量、術后進食、術后下床活動和住院時間的差別并不明顯，且在手術時間與VAS評分上會更高[4]。另外，LESS較傳統(tǒng)腹腔鏡手術操作空間更小，器械間碰撞會更頻繁，而且基本失去了標準腹腔鏡的三角操作關系，術中缺乏助手的牽拉顯露，使得操作更加困難，這對術者及手術器械提出了更高的要求。Walz等[7]在完成800例傳統(tǒng)經腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術后才能在LESS時順利操作，這說明術者只有積累了一定的腹腔鏡操作經驗后，才能使LESS的學習曲線明顯縮短。筆者采用的是三孔單通道Tri-port及標準腹腔鏡器械，從術中情況來看采用頸部可彎5mm腹腔鏡可以減少與器械的碰撞，采用頭部可活動腹腔鏡探頭可擴大手術視野，與此同時采用較大的Quad-port可能在一定程度上增加操作空間，從而在一定程度上解決LESS的不足。

單孔腹腔鏡下腎上腺切除的手術路徑分為經腹腔和經后腹膜間隙兩種。雖然經腹腔手術創(chuàng)口美觀性更好、操作空間更大[8]，但考慮到腎上腺位置較深，傳統(tǒng)器械不夠長，肝臟、脾臟甚至游離欠佳的結腸系膜都需要另外的器械牽引，術中有可能損傷腹腔臟器，因此本文10例患者均采用經后腹膜間隙路徑，該路徑較之經腹腔單孔腹腔鏡腎上腺切除術手術操作距離明顯縮短，損傷周圍臟器的可能性降低，術中也無需要額外增加牽引。筆者認為，經后腹膜間隙單孔腹腔鏡腎上腺切除術具有良好的安全性及可行性，在創(chuàng)口美觀性、術后恢復時間及減輕疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，隨著術者經驗的積累及手術器械的完善，手術時間將會進一步縮短，但手術的遠期效果還需增加樣本量進一步觀察。

[1]Tracy C R,Raman J D,Cadeddu J A,et al．Laparoendoscopic single-site surgery in urology：where have we been and where are we heading[J]?Nat Clin Pract Urol,2008,5：561-568．

[2]朱剛,張耀光,張亞群,等．經后腹膜腔單孔腹腔鏡下腎上腺切除術的可行性和安全性研究[J]．中華泌尿外科雜志,2012,33(5)：333-335．

[3]Roman J D,Bensalah K,Bagrodia A,et al．Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephmcmmy[J]．Urology, 2007,70：1039-1042．

[4]White W M,Haber G P,Goel R K,et al．Kaouk JHSingle-port urological surgery：single-center experience with the first 100 cases [J]．Urology,2009,74：801-804．

[5]Walz M K,Groeben H,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA)versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy(CORA)：a case-control study[J]．World J Surg,2010,34：1386-1390．

[6]Tunca F,Senyurek Y G,Tenioglu T,et al．Single-incision laparoscopic adrenaleetomy[J]．Surg Endose,2012,26：36-40．

[7]Walz M K,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy(SARA)：one step beyond in endocrine surgery[J]．Langenbecks Arch Surg,2009,394：447-450．

[8]Jeon H G,Jeong W,Oh C K,et al．Initial experience with 50 laparoendoscopic singlesite surgeries using a homemade,single port device at a single center[J]．J Urol,2010,183：1866-1871．

2013-09-13）

（本文編輯：歐陽卿）

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科