何立杭 王雪芬

無基礎(chǔ)疾病的肺隱球菌病29例臨床分析

何立杭 王雪芬

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的亞急性或慢性肺部真菌病，最常見于獲得性免疫缺陷綜合征患者，以及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物致免疫功能受損的患者。近年來，無免疫低下或缺陷的健康狀況相對(duì)較好的患者發(fā)病率不斷增加[1-3]?，F(xiàn)回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院近年收治的29例無基礎(chǔ)疾病患者的臨床資料作一回顧性分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008—2010年確診為肺隱球菌病的住院患者29例，其中男16例，女13例，年齡17～73歲，平均39.5歲。均未合并明顯基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)鴿糞及潮濕土壤接觸史。所有患者均經(jīng)病理、化學(xué)染色或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查確診。

1.2 確診依據(jù) 呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)表現(xiàn)；血液、腦脊液培養(yǎng)或墨汁染色找到隱球菌；經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺取得活檢標(biāo)本或開胸肺活檢，在病變組織通過PAS和六胺銀染色找到隱球菌。

1.3 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀通常較輕或僅表現(xiàn)為一般肺部感染癥狀，如咳嗽、咳痰、痰中帶血等，亦可有發(fā)熱、胸痛等；部分患者無自覺癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。其中19例患者臨床表現(xiàn)較輕，咳嗽、咳痰常見，少數(shù)伴有胸痛、發(fā)熱；8例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)影；其余2例因合并有隱球菌腦炎而出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例患者外周血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，血沉升高，余22例無異常。所有患者HIV抗體、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒RPR試驗(yàn)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均陰性。

1.5 胸部CT檢查 （1）結(jié)節(jié)團(tuán)塊型18例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)5例，多發(fā)結(jié)節(jié)8例，病灶多位于外周，靠近胸膜，長(zhǎng)毛刺，胸膜凹陷征（圖1a）。團(tuán)塊影5例，多分布于外周帶及胸膜下（圖1b）。（2）實(shí)變型4例，不均勻?qū)嵶儾≡?，其?nèi)可見支氣管充氣征（圖1c），鄰近胸膜可有增厚、牽拉。（3）混合型7例，呈多發(fā)的結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、斑片影、實(shí)變影，多為多肺葉分布（圖1d）。3例病灶可見空洞，單個(gè)或多發(fā)（圖1e）。2例縱隔淋巴結(jié)輕度腫大。

圖1 胸部CT檢查情況

1.6 病理學(xué)、微生物學(xué)及血清學(xué)表現(xiàn) 27例患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中肺葉部分切除術(shù)3例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺24例；余2例為血液或腦脊液培養(yǎng)陽性確診。27例病理學(xué)檢查結(jié)果均表現(xiàn)為肉芽腫性病變，行特殊染色檢查，PAS與氯胺銀染色為陽性。其中1例患者另行隱球菌乳膠凝集定量試驗(yàn)，結(jié)果為1∶1 280。

1.7 治療及預(yù)后 所有患者均行抗真菌藥物治療。3例病灶切除患者中2例予氟康唑針劑5～7d改口服序貫治療（400mg/d，3個(gè)月），另1例先予兩性霉素B針劑，因不能耐受改為伊曲康唑針劑，再予氟康唑口服序貫治療3個(gè)月。2例合并腦炎患者中1例靜脈使用兩性霉素B、氟胞嘧啶，1個(gè)月后改為氟康唑口服。另1例患者中途放棄治療。余24例患者采用先氟康唑針劑靜脈滴注后口服氟康唑序貫治療3～6個(gè)月。隨訪3～6個(gè)月，病灶手術(shù)切除的3例無新發(fā)病灶出現(xiàn)，余26例除放棄治療的1例無法隨訪外，其余患者肺內(nèi)病灶均有明顯吸收或完全消失。

2 討論

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染所引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病，大多由呼吸道傳入，在肺部引起輕度炎癥或隱性感染，易感人群多為慢性病患者及長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等免疫力下降的患者，但近年來免疫功能正?；蚧菊５娜巳喊l(fā)病率不斷增加。

本組29例患者均無合并基礎(chǔ)疾病，其臨床癥狀多較輕微或僅表現(xiàn)為一般肺部感染癥狀，如咳嗽、咳痰、痰中帶血等，亦可有發(fā)熱、胸痛等；部分患者無自覺癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，這些癥狀與肺炎、肺結(jié)核、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)常見疾病的表現(xiàn)相似。影像學(xué)表現(xiàn)多樣性，較多表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)、團(tuán)片狀實(shí)變，可為孤立性或多發(fā)性，同時(shí)胸膜凹陷征、空洞、胸水、肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大等。尤其在病灶較大或多發(fā)團(tuán)片樣病灶中，多發(fā)空洞較常見。相對(duì)而言，影像學(xué)表現(xiàn)病灶范圍較大而臨床癥狀表現(xiàn)卻較輕微。

隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)標(biāo)本中的新生隱球菌莢膜多糖抗原，可輔助診斷深部隱球菌病，對(duì)判斷藥物療效、檢測(cè)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有提示作用[4]。乳膠凝集試驗(yàn)的高效價(jià)（＞1∶1 024）反映較高的病原負(fù)荷，治療失敗的可能性增加，預(yù)后不良[5]。肺隱球菌病的病理學(xué)早期特征表現(xiàn)為膠樣病變，大量新型隱球菌浮懸于黏液莢膜物質(zhì)中，后期則為肉芽腫形成及纖維結(jié)締組織病灶；病變類型也與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，免疫功能正常者大多表現(xiàn)為肉芽腫性病變，而免疫功能低下者則以膠樣病變?yōu)橹鳎蛉狈ρ装Y細(xì)胞浸潤(rùn)，無法形成肉芽腫結(jié)構(gòu)[6]。本組患者的病理結(jié)果也符合這一結(jié)論。由于肺隱球菌病患者的臨床表現(xiàn)無特異性，胸部影像學(xué)又表現(xiàn)為多樣性，確診主要靠肺組織學(xué)病理檢查結(jié)果（包括手術(shù)標(biāo)本、經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本、纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢標(biāo)本）、病灶內(nèi)穿刺液涂片或培養(yǎng)、痰涂片或培養(yǎng)、腦脊液涂片或培養(yǎng)等。

關(guān)于肺隱球菌病的治療，對(duì)于輕中度癥狀患者，臨床上一般可使用氟康唑（400mg/d，口服）治療6～12個(gè)月，若存在氟康唑禁忌證或無法獲得，可考慮新型抗真菌藥物，如伊曲康唑（200mg，2次/d）、伏立康唑（200mg，2次/d）和泊沙康唑（400mg，2次/d）口服治療；對(duì)于重度癥狀者，其治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相同，先予兩性霉素B和氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療后，再予以氟康唑序貫治療[7]。本組患者除合并腦炎的2例外，治療方案主要是氟康唑，治療效果良好。

綜上所述，肺隱球菌病可發(fā)生于無基礎(chǔ)疾病的健康人，可表現(xiàn)為影像學(xué)表現(xiàn)重而臨床癥狀相對(duì)輕微的不對(duì)稱性。因此，對(duì)于肺部感染病灶在常規(guī)抗生素治療無效時(shí)，需注意隱球菌感染的可能性，早期通過肺組織活檢病理檢查聯(lián)合隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)有助于診斷。該病在免疫功能正常宿主中具有一定的自限性，抗真菌藥物治療效果良好，若為了診斷或抗真菌治療后影像學(xué)仍持續(xù)異常，癥狀未改善，可考慮手術(shù)治療[8]。

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2013-02-21）

（本文編輯：歐陽卿）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科（何立杭現(xiàn)在杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院呼吸科工作）