王斌 呂頌誼

●診治分析

后鞏膜加固聯(lián)合后房型人工晶狀體植入治療病理性近視療效觀察

王斌 呂頌誼

病理性近視也稱進行性近視[1]，是以眼軸進行性增長、屈光度不斷加深、眼后段擴張和視網(wǎng)膜脈絡膜組織進行性損害引起視功能障礙為特征的一種眼病[2]，是我國常見眼病之一，患病率約為0.95%[3]。該病發(fā)生較早（5～10歲即可發(fā)生），且進展很快，20歲以后繼續(xù)發(fā)展，近視度數(shù)較高，可達-15.00D以上，常伴有不同程度眼底改變，視力不易矯正，又稱為變性近視[4]。此類患者往往因為屈光度數(shù)太高而無法接受完全矯正鏡片，行角膜屈光手術(shù)存在眼軸繼續(xù)變長導致的屈光回退或角膜厚度太薄無法完全矯正而無法得到較滿意的視力矯正。近年來，我院對高度病理性近視患者實施后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合后房型人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后隨訪觀察3年，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-01—2010-01我院共收治高度病理性近視患者36例，其中男17例，女19例，年齡15～45（28±1.3）歲。診斷均符合病理性近視，屈光度為-15～-24D（-18±5.21）D，平均眼軸長為（30.21±1.04）mm。所有患者近3年每年近視屈光度加深均＞-0.5D，眼球B超顯示有后鞏膜葡萄腫，同時伴高度近視眼底改變。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準備 所有患者術(shù)前均行詳細的眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）、角膜曲率、角膜地形圖、角膜水平直徑（ObscanⅡ）、前房深度、裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓、角膜內(nèi)皮、A超、眼電生理檢查、散瞳眼底檢查。術(shù)前2周術(shù)眼行10點及1點虹膜激光周邊切除術(shù)，以防術(shù)后瞳孔阻滯[5]誘發(fā)青光眼。近視屈光度和BCVA采用綜合驗光儀（日本TopCONou400）確定，眼軸長度采用IOL-Master（美國愛爾康公司），測10次取平均值，眼底檢查散瞳后采用Goldmann三面鏡，有晶狀體眼后房型人工晶狀體采用瑞士STAAR公司產(chǎn)品。視力統(tǒng)計按照繆天榮[6]報道的五分記錄法。術(shù)前均預防性滴左氧氟沙星滴眼液3d。術(shù)前1d剪眼睫毛及沖洗結(jié)膜囊。患者術(shù)前均簽署知情同意書。手術(shù)與患者術(shù)前、術(shù)后隨訪檢查分別由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 手術(shù)步驟 所有患者先行后鞏膜加固術(shù)：手術(shù)采用球后阻滯麻醉，采用改良Snyder-Thompson術(shù)式（即單條帶后鞏膜加固術(shù)），根據(jù)患者眼軸長度和后鞏膜葡萄腫大小提前制備長約45～50mm、寬7mm的異體鞏膜條帶，置于無菌浸泡液（0.9%氯化鈉溶液10ml加慶大霉素8萬U）中待用，沿顳下角膜緣扇形剪開球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露上下直肌及外直肌，鉤離下斜肌，將異體鞏膜材料平鋪依次通過下直肌、下斜肌、外直肌肌腹下，向后兜于后極部，使其平鋪緊貼于黃斑區(qū)所對應的后鞏膜表面區(qū)域，檢查鞏膜條帶是否有扭曲和壓迫上直肌顳側(cè)的渦靜脈，無向外滑動趨勢且平整貼附在鞏膜上，條帶兩端分別縫合于下直肌鼻側(cè)、上直肌顳側(cè)的淺層鞏膜?？p合球結(jié)膜切口。完成后鞏膜加固術(shù)后行有晶體眼人工晶體植入術(shù)：術(shù)前充分擴大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，9點透明角膜緣用一次性3mm角膜切開刀作隧道切口，前房注入粘彈劑，植入折疊式人工晶狀體，置于透明晶狀體與虹膜之間，吸出粘彈劑后用卡巴膽堿注射液縮瞳完成手術(shù)，所有操作均在顯微鏡下進行。術(shù)后1、6、12、36個月進行跟蹤隨訪觀察。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，術(shù)前與末次隨訪時的眼軸長及BCVA的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)前后BCVA及眼軸長的比較 見表1。

由表1可見，術(shù)后各時點BCVA均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后各時點眼軸長與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者術(shù)后末次隨訪時均未見視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、繼發(fā)青光眼、復視、斜視、眼球運動障礙等明顯并發(fā)癥。

表1 術(shù)前及術(shù)后1、6、12、36月BCVA及眼軸情況

3 討論

國內(nèi)外大量研究表明，后鞏膜加固術(shù)在預防、治療病理性近視病程進展中具有良好的療效，是目前治療病理性近視進展的主要方法[7-10]。近年來，隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，眼內(nèi)屈光手術(shù)作為角膜屈光手術(shù)的補充，越來越受到臨床關(guān)注[11]。而有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入為近視的矯正提供了一條新的治療途徑，尤其適合于高度近視不適合角膜屈光手術(shù)的患者。石一寧等[12]的統(tǒng)計結(jié)果顯示，大部分高度病理性近視尤其是屈光度＞-15D的患者，由于眼軸病理性延長，眼球壁各層向后擴張形成葡萄腫，從而導致玻璃體混濁、液化，視網(wǎng)膜、脈絡膜萎縮，黃斑變性等缺血性病理改變，造成視功能嚴重損害。

后鞏膜加固術(shù)可機械地加強鞏膜，使眼球壁變厚變牢，眼軸不再繼續(xù)拉長，從而減緩近視發(fā)展。而且還可通過改善脈絡膜、視網(wǎng)膜的血液循環(huán)提高視功能，防止或減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[13]。陳敏等[14]的研究結(jié)果表明，眼軸延長與病理性近視發(fā)展密切相關(guān)。后鞏膜加固術(shù)已被證實是控制病理性近視發(fā)展的有效手段[15]，并且對高度近視視網(wǎng)膜劈裂的治療也有很好的效果[16]。關(guān)于后鞏膜加固術(shù)的治療機制，Sahaia等[17]認為，加固材料與自身鞏膜融合后的鞏膜厚度和彈性增加，增強了抵抗眼球向后擴張的力量，并有改善眼底血液循環(huán)的作用。王曉君等[18]也從基礎研究的角度證實了后鞏膜加固術(shù)的有效性，認為后鞏膜加固術(shù)能起到加強后鞏膜薄弱部位抵抗變形的能力，同時降低鞏膜蠕變率，使眼軸不易延長，從而控制近視的進展。Ward等[19]對59例病理性近視患者實施單眼后鞏膜加固術(shù)，5年隨訪期間患者術(shù)眼的視力、眼軸、度數(shù)都很穩(wěn)定，而對照組則有進展，證實了后鞏膜加固術(shù)的安全性和有效性。薛安全等[20]的研究也證實后鞏膜加固術(shù)可穩(wěn)定眼軸，穩(wěn)定或延緩眼底損害的進展。劉修鐸等[21]的研究顯示，行后鞏膜加固術(shù)后10年以上的患者，其眼底情況基本保持不變，眼軸無明顯延長，未見明顯遠期并發(fā)癥，表明后鞏膜加固術(shù)為近視眼手術(shù)創(chuàng)造了較穩(wěn)定的眼軸及眼底條件。這也是本研究中兩種手術(shù)可以聯(lián)合進行的先決條件。

后房型人工晶狀體是在保留透明晶狀體的基礎上植入的人工晶狀體，角膜損傷小，保留生理性調(diào)節(jié)，具有可逆性，預測性好，術(shù)后視力恢復快，適用屈光范圍廣等優(yōu)點，這種新方法的應用開辟了治療屈光手術(shù)新的治療前景，不僅避免了角膜屈光手術(shù)所帶來的圓錐角膜及Haze等并發(fā)癥[22]，尤其對于部分患者因為近視度數(shù)過高、角膜太薄或角膜有潛在擴張風險而無法通過角膜屈光手術(shù)實現(xiàn)了摘鏡夢想。筆者認為，后鞏膜加固術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入的聯(lián)合手術(shù)安全可靠，效果較好，很大程度避免了佩戴高度數(shù)鏡片所帶來的不便，患者視力和外觀均獲益。盡管高度病理性近視患者行后鞏膜加固聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力改善理想、眼軸變化及眼底并發(fā)癥均未出現(xiàn)明顯變化，但遠期效果尚需更大樣本量及更長時間的進一步觀察。

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2014-01-09）

（本文編輯：歐陽卿）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院眼科