柴東喆 張凡 張華一 陳春倫

經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成療效分析

柴東喆 張凡 張華一 陳春倫

目的 比較經(jīng)小隱靜脈途徑置管直接溶栓及全身溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）的臨床療效。方法將65例急性DVT患者根據(jù)其意愿分成兩組：A組（23例）采用全身抗凝溶栓治療；B組（42例）經(jīng)小隱靜脈置溶栓導(dǎo)管溶栓治療。對比分析兩組患者治療后靜脈造影結(jié)果、患肢膝上15cm及膝下10cm周徑變化值、血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率，評價(jià)臨床療效。結(jié)果B組治療后靜脈造影的療效評價(jià)、膝上15cm及膝下10cm的周徑變化值、PTS發(fā)生率均較A組為佳，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論經(jīng)小隱靜脈置管直接溶栓治療急性DVT較全身溶栓能顯著減輕肢體腫脹，并可減少PTS的發(fā)生，是一種安全、有效且簡單的治療方法。

急性下肢深靜脈血栓形成 導(dǎo)管溶栓 全身溶栓 小隱靜脈

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科最為常見的靜脈性疾病之一。急性期DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛及股青腫。解除患肢癥狀、減少DVT復(fù)發(fā)及預(yù)防血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是治療DVT的主要目標(biāo)。早期采用的深靜脈切開取栓術(shù)因僅適用于發(fā)病48～72h內(nèi)的急性血栓，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)，目前在臨床上已較少采用。全身靜脈系統(tǒng)溶栓治療簡單易行，但療效一般，且并發(fā)嚴(yán)重出血的概率較高。目前的治療方法傾向于經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓，該方法可在急性期有效清除血栓，保護(hù)深靜脈瓣膜，具有見效快、創(chuàng)傷小、出血危險(xiǎn)性低的特點(diǎn)，顯示出良好的臨床療效與安全性。置管的途徑較多，既往常用的有經(jīng)患側(cè)大隱靜脈、腘靜脈、股動(dòng)脈及健側(cè)股靜脈。我們認(rèn)為經(jīng)小隱靜脈是一種簡單易行的置管途徑，故近年來對急性DVT患者嘗試經(jīng)小隱靜脈置溶栓導(dǎo)管溶栓治療，并與全身靜脈系統(tǒng)溶栓治療作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010-06—2012-12我院血管外科共收治DVT患者237例，根據(jù)課題設(shè)計(jì)要求篩選65例患者（65條下肢），均符合：發(fā)病在10d內(nèi)，單側(cè)肢體受累，癥狀及體征較嚴(yán)重，無抗凝及溶栓治療禁忌證；彩超檢查均提示患肢深靜脈血栓，至少累及股淺靜脈高度；患肢深靜脈順行造影均提示為混合型或中央型血栓；已知病因中排除惡性腫瘤、血液系統(tǒng)免疫性疾病及長期口服激素史。病因：外傷后21例，非外傷性手術(shù)后17例，非外傷原因長期臥床9例，無明顯病因18例；男39例，女26例；年齡42～78歲，平均（58.9±10.7）歲；病程10～168h，平均（91.1±48.9）h。入院后向患者說明兩種溶栓治療方法后根據(jù)其意愿分成兩組。A組：全身抗凝溶栓治療，23例，其中男10例，女13例，平均年齡（60.8± 10.3）歲，平均病程（93.5±53.1）h。B組：經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療，42例，其中男29例，女13例，平均年齡（56.9±9.6）歲，平均病程（86.3±49.7）h。兩組患者年齡及病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法及觀測指標(biāo) （1）A組患者絕對臥床，患肢抬高；外周靜脈緩慢滴注尿激酶10萬U，1次/8h，每日總量30萬U；口服華法林2.5mg，1次/d；低分子肝素5 000IU皮下注射，1次/12h；復(fù)查凝血指標(biāo)1次/12h，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～3之間；測量治療前及治療后各階段患肢膝上15cm及膝下10cm的周徑；出院時(shí)復(fù)查靜脈造影，囑患者使用彈力襪至少1年。（2）B組患者均取平臥位，先于局部麻醉下以Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈，行DSA先明確健側(cè)下肢髂股靜脈及下腔靜脈暢通情況，于腎靜脈下方植入置入濾器。再于局麻下在患肢跟腱及外踝之間作一約2cm長切口，解剖出小隱靜脈，穿刺置管，沿導(dǎo)絲向近心端插入單彎導(dǎo)管，通過腘靜脈后繼續(xù)上行，直至通過血栓近端，交換Unifuse溶栓導(dǎo)管，溶栓部分頭端位于血栓起始部。固定后，末端連接微量注射泵，持續(xù)推注尿激酶，每天尿激酶總量40～50萬U，同時(shí)予低分子肝素5 000IU皮下注射，1次/12h；復(fù)查凝血指標(biāo)1次/12h，復(fù)查患肢深靜脈造影1次/24h；溶栓導(dǎo)管處血栓溶解，靜脈再通后，將溶栓導(dǎo)管后退適當(dāng)距離，使溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔位于血栓內(nèi)。如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢則結(jié)束溶栓。出現(xiàn)以下情況終止溶栓：血漿纖維蛋白原＜0.8g/L、INR＞3、連續(xù)兩次造影提示溶栓無進(jìn)展、治療期間出現(xiàn)抗凝溶栓的相關(guān)并發(fā)癥（如胃腸道、泌尿系、顱內(nèi)出血等）。置管治療結(jié)束后按照A組方法用藥，測量患肢膝上15cm及膝下10cm的周徑，出院時(shí)復(fù)查靜脈造影，囑患者使用彈力襪1年以上。所有患者出院后隨訪3～12個(gè)月，平均（12±4）個(gè)月，觀察其臨床癥狀及體征變化。

1.3 治療效果評價(jià) 兩組患者的治療結(jié)果進(jìn)行分類對照評價(jià)：（1）根據(jù)患者出院前下肢靜脈造影結(jié)果評價(jià)療效，痊愈：下肢深靜脈完全顯影，管壁光滑無殘留血栓；顯效：下肢深靜脈回流通暢，有附壁血栓，管腔直徑丟失≤1/3；有效：深靜脈血栓殘留，靜脈有血液回流，管腔直徑丟失＞1/3；無效：深靜脈血栓無或部分溶解，血管管腔未通。以痊愈、顯效為總顯效，痊愈、顯效和有效為總有效。（2）治療前后患肢膝上15cm及膝下10cm周徑的變化。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括治療過程中出血（胃腸道、泌尿系、顱內(nèi)出血等）、血栓性靜脈炎、淋巴管炎以及末次隨訪時(shí)PTS發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間及組內(nèi)治療前后的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的描述采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓治療有效率比較 A組痊愈1例，顯效4例，有效11例，無效4例，另3例因治療過程中發(fā)生血尿而終止溶栓治療，總顯效率25.0%（5/20），總有效率80.0%（16/20）。B組痊愈9例，顯效23例，有效10例，總顯效率76.2%（32/42），總有效率100. 0%，治療過程中未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。兩組總有效率的差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但總顯效率B組明顯較A組為高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后患肢周徑變化比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后患肢周徑變化比較（cm）

由表1可見，B組治療后第3、7、30天膝上15cm和膝下10cm的患肢周徑較治療前均明顯縮?。ň鵓＜0.05），而A組治療后第7、30天膝上15cm和膝下10cm的患肢周徑才較治療前明顯縮?。ň鵓＜0.05）；并且B組治療后第3、7、30天患肢周徑縮小較A組更為明顯（均P＜0.05），即導(dǎo)管溶栓減輕患肢腫脹的療效較全身溶栓更為明顯。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過程中A組有3例患者出現(xiàn)泌尿道出血，停用尿激酶后血尿消失；B組患者有2例出現(xiàn)置管后淺靜脈炎（予50%硫酸鎂濕敷3d后癥狀消失），5例出現(xiàn)小隱靜脈置管區(qū)麻木感（考慮為暴露小隱靜脈時(shí)腓腸神經(jīng)輕度損傷所致，未予處理，均于術(shù)后1～3個(gè)月后癥狀消失）。隨訪中A組發(fā)生PTS 6例（30.0%），B組發(fā)生PTS 3例（7.1%），兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性下肢DVT的治療目標(biāo)是：使得未堵塞的血管血液流向堵塞部位，保存靜脈瓣膜功能，減少復(fù)發(fā)率，提高患者日后生活質(zhì)量，同時(shí)防止致死性肺栓塞的發(fā)生。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓可將溶栓藥物集中輸入血栓中或血栓區(qū)域靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是使高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注入血栓中，由于溶栓藥物與血栓的直接接觸，對血清中纖維蛋白原的消耗可以降至最低程度，因此可達(dá)到最佳的溶栓效果。與全身溶栓相比，導(dǎo)管溶栓具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；（2）溶栓藥物通過導(dǎo)管直達(dá)血栓內(nèi)部，溶栓效果好；（3）由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，用藥量小，全身藥物濃度低，相關(guān)出血并發(fā)癥少；（4）成功率高，與全身溶栓相比靜脈瓣膜保存率更高，可減少復(fù)發(fā)，降低PTS的發(fā)生率或減輕其程度，提高患者生活質(zhì)量[1-2]。

目前導(dǎo)管溶栓已成為治療急性DVT的主要方法[3-5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為溶栓時(shí)間窗為血栓形成7d以內(nèi)，美國胸科醫(yī)師學(xué)會第八次會議抗栓和溶栓治療指南建議病程≤14d的患者可進(jìn)行導(dǎo)管溶栓[5]。目前國內(nèi)外對于下肢DVT報(bào)道的入路多集中于經(jīng)健側(cè)股靜脈或腘靜脈穿刺置管直接溶栓。然而經(jīng)健側(cè)股靜脈翻越至患側(cè)股靜脈極易進(jìn)入髂內(nèi)靜脈及其分支，靜脈瓣難以通過，可導(dǎo)致溶栓失?。换紓?cè)腘靜脈穿刺置管直接溶栓要求患者俯臥體位，使癱瘓、肥胖、患肢腫脹嚴(yán)重行動(dòng)不便的患者較難承受，且易引發(fā)較嚴(yán)重副損傷。

小隱靜脈外踝起始段位置固定，70%于腘窩附近匯入腘靜脈，10%匯入股深靜脈，小腿段與深靜脈在踝上0～30cm內(nèi)有交通支1～3支者占96.8%[6]。其位置表淺，容易定位，走形較直，主干直徑約2～5mm，且靜脈壁較厚，這些特點(diǎn)決定了小隱靜脈容易穿刺置管入腘靜脈進(jìn)而入下肢深靜脈系統(tǒng)[7]。經(jīng)小隱靜脈置管較為簡單，可以根據(jù)造影結(jié)果調(diào)整溶栓部位，患者無需改變體位，無明顯痛苦，且犧牲小隱靜脈對下肢回流無明顯影響。此外，留置導(dǎo)管溶栓期間，適當(dāng)活動(dòng)不受限制，從而使癱瘓、肥胖、患肢嚴(yán)重水腫、體弱行動(dòng)不便等原因造成體位改變困難的患者施行經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓治療成為可能。

對于下肢DVT患者植入下腔靜脈濾器的指征仍存在較多爭議。既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不論是傳統(tǒng)溶栓前或是經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓前均有血栓脫落可能，可能導(dǎo)致致命性肺栓塞發(fā)生，施行腔靜脈濾器植入往往較為積極。但長期植人濾器可使患者的醫(yī)療費(fèi)用增加。腔靜脈濾器植入應(yīng)遵循ACCP9、2012年中華醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)組發(fā)布的指南，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并推薦首選可回收濾器。

經(jīng)小隱靜脈置管持續(xù)溶栓治療急性下肢DVT有可能發(fā)生淺靜脈炎及局部麻木等不適癥狀，其原因可能為暴露小隱靜脈時(shí)損傷其伴行神經(jīng)所致，亦與早期操作不熟練有關(guān)，但綜合分析其靜脈通暢評分、患肢消腫率、治療時(shí)間、尿激酶用量和PTS發(fā)生率等方面，可以發(fā)現(xiàn)小隱靜脈置管溶栓有療效好、給藥少、創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Catheter-directed thrombolysis via the small saphenous veins for acute deep venous thrombosis

Objective To compare the efficacy of catheter-directed thrombolysis(CDT)via the small saphenous veins with systematic thrombolysis for patients with acute deep venous thrombosis(DVT)．MethodsSixty five patients with acute DVT admitted from June 2010 to December 2012 were divided into two groups：23 patients received systemic thrombolysis(group A)and 42 patients received CDT via the small saphenous veins(group B)．The imaging findings of limb vein,the circumference of the affected legs and the rate of post-thrombotic syndrome(PTS)were examined and compared between two groups before and after treatment．ResultsThe curative efficacy in terms of vein imaging,circumference difference of the affected leg and the rate of PTS in group B were better than those in group A（P＜0．05）．ConclusionCatheter-directed thrombolysis via the small saphenous veins is an effective,safe and feasible approach to treat acute deep venous thrombosis．

Acute deep venous thrombosis Catheter-directed thrombolysis Systematic thrombolysis Small saphenous vein

2014-04-23）

（本文編輯：沈叔洪）

嘉興市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（2011AY1049-5）

314000 嘉興市第二醫(yī)院血管外科