朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

支慧 單單單 秦德華

淺談糖尿病足潰瘍的預(yù)防與護(hù)理

朱鳳杰 姜曉卓 楊麗華

探討糖尿病足的治療護(hù)理方法,提高糖尿病足的治療效果。在控制好患者血糖、足部感染的前提下, 采用降血糖、全身治療和局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引技術(shù)處理及抗生素、重組人表皮生長(zhǎng)因子外用藥等的交替換藥。做好局部創(chuàng)面評(píng)估護(hù)理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)和健康宣教。預(yù)防糖尿病足, 積極控制血糖和創(chuàng)面感染,改善足部血運(yùn)及正確的足部護(hù)理,能顯著提高治療效果。

糖尿病足；足部潰瘍；預(yù)防；護(hù)理

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2011年統(tǒng)計(jì), 全球糖尿病患病人數(shù)為3.66億, 我國(guó)是全國(guó)糖尿病第二大國(guó), 據(jù)統(tǒng)計(jì)目前中國(guó)的糖尿病患者接近或超過(guò)1億 。糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)生率為4%~10%。自人們發(fā)現(xiàn)糖尿病與足部潰瘍有一定關(guān)系以來(lái), 糖尿病足就成為患者和醫(yī)護(hù)人員噩夢(mèng)的代名詞。足部潰瘍病情的控制很依賴一些專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的照顧, 要成功控制足部潰瘍, 必須采取正確的預(yù)防措施與護(hù)理方法。

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 主要是因局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變而導(dǎo)致相關(guān)的足部感染、潰瘍或深層組織破壞, 嚴(yán)重者有截肢的危險(xiǎn)。WHO的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞［1］。有資料顯示, 約15%的糖尿病患者發(fā)生糖尿病足病, 約80%的糖尿病足病患者可能導(dǎo)致截肢, 糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的15倍以上［2］。

1 糖尿病足部潰瘍的相關(guān)因素

1. 1 有潰瘍及截肢史, 健側(cè)糖尿病足的發(fā)病率增高, 主要原因是健足承受身體重力加大。

1. 2 神經(jīng)病變引起感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能受損, 而增加意外傷害的機(jī)會(huì)。

1. 3 鞋襪不合適、赤腳走路 、滑倒、意外事故、鞋內(nèi)異物等,易引起足部外傷。

1. 4 對(duì)疾病知識(shí)的缺乏, 依從性差。

2 糖尿病足的處理

糖尿病足治療的首要前提是血糖、感染的控制, 對(duì)于糖尿病足的處理一般采用降低血糖、控制感染、和局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引技術(shù)及重組人表皮生長(zhǎng)因子外用藥等的交替治療。負(fù)壓吸引技術(shù)是指利用負(fù)壓將創(chuàng)面及傷口周?chē)幌秲?nèi)的滲液、滲血及時(shí)有效地從創(chuàng)面吸除, 減輕組織水腫, 提高創(chuàng)面血運(yùn)循環(huán), 促進(jìn)細(xì)胞間物質(zhì)交換, 并及時(shí)清除創(chuàng)面內(nèi)有害物質(zhì),增加營(yíng)養(yǎng)供給, 促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)及愈合。破壞細(xì)菌生存環(huán)境, 有效抑制細(xì)菌的繁殖。同時(shí)Morykwas等研究證實(shí),負(fù)壓吸引治療的患者可顯著增加肉芽組織的生成率, 而且間歇性負(fù)壓吸引治療比持續(xù)性治療更有效地促進(jìn)肉芽組織形成與生長(zhǎng)。

3 糖尿病足的護(hù)理

3. 1 飲食護(hù)理 治療糖尿病的基本措施是飲食療法。糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格、長(zhǎng)期執(zhí)行飲食計(jì)劃, 給予低糖高蛋白質(zhì)、富含維生素食物, 根據(jù)患者的身高體重合理計(jì)算每日攝取食物的總熱量, 三餐分配比例合理, 早中晚三餐熱量分別占1/5,2/5,2/5,糖尿病足壞死的患者因感染消耗大應(yīng)適當(dāng)增加10%~20%的熱量。

3. 2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可改善糖尿病患者的胰島素抵抗,促進(jìn)對(duì)葡萄糖的利用, 指導(dǎo)患者進(jìn)行長(zhǎng)期有規(guī)律的體育鍛煉,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3. 3 健康教育

3. 3. 1 指導(dǎo)患者自我護(hù)理 ①每天觀察足部有無(wú)細(xì)小外傷、破損或者足部感染跡象, 做好足部的保護(hù)。②聽(tīng)從醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo), 按規(guī)定進(jìn)行用藥及飲食治療, 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖, 將血糖控制在基本正常的水平。

3. 3. 2 選擇合適的鞋襪 ①購(gòu)買(mǎi)鞋的時(shí)間最好在下午至傍晚, 寧大勿小。②選擇鞋面質(zhì)地柔軟并且透氣性好的面料,最好是圓頭、厚軟底, 禁忌尖頭及高跟鞋。③穿密閉鞋頭,不穿涼鞋、拖鞋外出行走。④首次穿新鞋時(shí)間不宜過(guò)久。⑤穿棉質(zhì)、淺色的襪子, 每天要更換襪子, 保持足部的清潔、干爽。⑥冬天切忌用熱水袋、暖爐取暖, 以免足部燙傷。

3. 4 足部護(hù)理

3. 4. 1 常規(guī)皮膚護(hù)理 ①每晚用溫水(不超過(guò)35℃)和中性香皂洗腳, 并用柔軟毛巾將水吸干。②涂足部護(hù)理霜可有效防止足部皮膚皸裂。③足部按摩, 可促進(jìn)足部血液循環(huán)。④及時(shí)修剪腳指甲, 指甲不可過(guò)短、過(guò)尖。⑤選擇合適的鞋襪。應(yīng)選擇鞋體輕巧, 鞋底柔軟、大小合適且前端寬大的鞋, 經(jīng)常檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物并及時(shí)清除, 保持鞋墊清潔、平整。禁止穿有補(bǔ)丁、破損、有接縫的襪子。避免襪口過(guò)緊易導(dǎo)致足部缺血、破損?！短悄虿∽銍?guó)際臨床指南》中明確指出, 合適的襪子可以減少異常足底壓, 減少潰瘍的發(fā)生, 防止足部損傷。

3. 4. 2 不同足潰瘍選用不同的護(hù)理方法 根據(jù)局部潰瘍壞死組織及分泌物的情況,常用三種治療方法：第一種手術(shù)治療經(jīng)積極治療無(wú)改善仍發(fā)生肢體壞疽, 應(yīng)及時(shí)予以截肢, 第二種藥物治療, 潰瘍面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液濕敷,分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥,直至創(chuàng)面肉芽新鮮。換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免交叉感染。對(duì)肌肉肌腱破壞嚴(yán)重, 膿腔較大及骨質(zhì)破壞者可配合高壓氧治療。第三種局部清創(chuàng)負(fù)壓吸引治療, 及時(shí)將局部滲出液引流, 保持創(chuàng)面干燥, 減少局部細(xì)菌的生長(zhǎng), 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3. 5 心理護(hù)理 糖尿病足患者由于足部潰瘍給日常工作和生活帶來(lái)諸多不便和不利影響,還可能面對(duì)截肢的危險(xiǎn),從而導(dǎo)致對(duì)健康和生活失去信心,情緒低落,消極、悲觀,甚至有恐懼心理。①及時(shí)將糖尿病足的發(fā)病原因,防治知識(shí)和護(hù)理方法告知患者和家屬,可以讓患者對(duì)糖尿病足有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí), 保持良好的心態(tài)是治療糖尿病最有效的方法。②幫助糖尿病患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心, 保持平和心態(tài), 不急不躁, 而其家人、朋友平時(shí)要給患者以安慰、鼓勵(lì), 幫助患者戰(zhàn)勝悲觀、失望、抑郁的心理, 積極配合治療。③在與患者交流時(shí),要注意態(tài)度和藹,語(yǔ)言親切,多用安慰、鼓勵(lì)的語(yǔ)句, 使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任。

總之, 千里之行, 始于足下。做好糖尿病足患者及家屬的健康宣教指導(dǎo), 使其了解預(yù)防糖尿病足的基礎(chǔ)知識(shí), 掌握自我檢查保健的方法, 適時(shí)尋求醫(yī)生的幫助, 正確進(jìn)行足部護(hù)理, 消除足部隱患, 防止足部各種損傷, 有效預(yù)防和控制足部潰瘍, 減輕糖尿病患者的身心痛苦, 提高生活質(zhì)量, 享受健康人生。

［1］ 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民出版社, 2006: 617.

［2］ 潘振宇,高冠起,廖林.山莨菪堿股動(dòng)脈治療糖尿病下肢血管病變.山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)報(bào), 2006,28(6):437-439.

手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

支慧 單單單 秦德華

【摘要】 通過(guò)對(duì)手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析, 探討術(shù)前、術(shù)中相關(guān)護(hù)理對(duì)策, 從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)部位感染；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

手術(shù)部位感染(surgicai site infection, SSI)是指無(wú)植入物術(shù)后30 d、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染［1］。SSI是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 國(guó)內(nèi)發(fā)生率高達(dá)13%~18%,是院內(nèi)感染的第3大原因, 約占25%僅次于泌尿系感染和肺部感染［2］。它嚴(yán)重影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量, 延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅并最終導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。雖然術(shù)后SSI不能完全杜絕, 但通過(guò)明確手術(shù)部位感染的現(xiàn)狀, 確定影響手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,做好防護(hù)措施, 則可以極大程度地降低其發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。有文獻(xiàn)顯示, 有40%~60%的手術(shù)部位感染是可以預(yù)防的［4］。

1 SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1. 1 患者的自身因素

1. 1. 1 年齡因素 老年和兒童患者術(shù)后易發(fā)生SSI。因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育階段, 機(jī)體免疫、防御功能尚不完善, 而老年人器官組織功能退行性改變, 免疫功能減退, 常伴有多系統(tǒng)的慢性疾患［5］。

1. 1. 2 術(shù)前住院時(shí)間 術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng), 相應(yīng)接觸醫(yī)院環(huán)境中存在的病原菌的機(jī)會(huì)也增多, 有文獻(xiàn)報(bào)道［6］術(shù)前住院時(shí)間≥8 d感染率為3.08%, 4~7 d為0.62%, ≤3 d為0.05%。

1. 1. 3 肥胖和體重過(guò)輕 由于脂肪組織的血流量和血容量都較低, 供血少的組織容易發(fā)生感染。此外, 脂肪組織影響手術(shù)操作和顯露, 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 脂肪層的死腔難以完全消滅等均會(huì)增加手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。反之, 營(yíng)養(yǎng)不良引起的體重下降, 特別是在術(shù)前6個(gè)月內(nèi)增加了術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。

1. 1. 4 疾病嚴(yán)重指數(shù) 患者自身存在感染、低蛋白血癥、吸煙, 患者的生理狀態(tài)如創(chuàng)傷、休克、體溫過(guò)低、缺氧和高血糖, 惡性腫瘤本身機(jī)體免疫功能較差, 且對(duì)創(chuàng)傷的修復(fù)能力降低, 糖尿病患者全身免疫力低下, 不利于切口愈合, 增加SSI的機(jī)會(huì)［8］。

1. 2 患者的其他因素

1. 2. 1 術(shù)前備皮 合理的術(shù)前備皮能有效預(yù)防手術(shù)部位感染, 但不恰當(dāng)?shù)膫淦し炊鴷?huì)增加SSI的發(fā)生率。不恰當(dāng)?shù)膫淦ぐ▊淦r(shí)間不當(dāng)、剃毛工具選擇不當(dāng)?shù)?。研究表? 目前的術(shù)前術(shù)野剃毛并不能降低術(shù)后切口感染率, 剃毛可造成肉眼看不見(jiàn)的表皮組織損傷, 成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門(mén)戶, 導(dǎo)致術(shù)后切口感染［9］。

1. 2. 2 預(yù)防性抗生素使用不合理 預(yù)防性抗生素未在術(shù)前1 h內(nèi)給藥的發(fā)生率高達(dá)44%, 未在術(shù)后24 h內(nèi)停藥的發(fā)生率高達(dá)60%。

1. 2. 3 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后感染發(fā)生的概率有一定關(guān)系, 手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h是發(fā)生術(shù)后感染的高危因素［10］。若手術(shù)創(chuàng)面大, 術(shù)中出血及局部組織損傷嚴(yán)重, 很容易成為術(shù)中定植至創(chuàng)面污染菌生長(zhǎng)繁殖的培養(yǎng)基［6］。

1. 2. 4 術(shù)中低體溫 輕度的體溫降低可直接損害機(jī)體免疫功能, 尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用, 并減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動(dòng)。此外, 低溫可減少皮膚血流和氧供, 并抑制組織對(duì)氧的攝取。研究發(fā)現(xiàn), 圍手術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性［11］。以上因素的共同作用導(dǎo)致圍手術(shù)期低溫患者傷口感染率增加。

1. 2. 5 手術(shù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng) 刷手不徹底, 洗手時(shí)間不夠, 不合理使用皮膚消毒液, 穿手術(shù)衣、戴口罩不符合要求,無(wú)菌巾單被血液、體液等滲透, 手套破損未及時(shí)更換。接觸未經(jīng)消毒滅菌或消毒滅菌不徹底, 以及又被污染的手術(shù)用物,均會(huì)直接導(dǎo)致患者的切口感染［10］。

1. 2. 6 手術(shù)過(guò)程中的污染 不同部位的手術(shù)內(nèi)源性污染也不同, 如手術(shù)感染區(qū)特別是大量的空腔臟器內(nèi)容物或感染性液體漏出, 無(wú)菌手術(shù)兼做有菌手術(shù)切口感染率增高。術(shù)中洗手護(hù)士擦拭器械所用的紗墊細(xì)菌含量與切口感染有密切關(guān)系。術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔及失活組織、留置引流,這些因素均可增加患者發(fā)生手術(shù)部位感染的幾率［3］。

1. 2. 7 手術(shù)室空氣潔凈度不達(dá)標(biāo) 有研究認(rèn)為, 在潔凈手術(shù)室人員、空氣流動(dòng)、空氣中傳染源的擴(kuò)散三者之間的交互作用產(chǎn)生潛在的污染危險(xiǎn), 而且難以避免。

2 護(hù)理對(duì)策

2. 1 術(shù)前護(hù)理對(duì)策

2. 1. 1 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 對(duì)老年、惡性腫瘤合并有慢性疾病伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。調(diào)整糖尿病患者的飲食, 使血糖控制到正常水平, 減少手術(shù)切口延遲愈合的發(fā)生。

2. 1. 2 縮短術(shù)前住院時(shí)間 科室護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備, 各種標(biāo)本采集及時(shí)準(zhǔn)確, 避免重復(fù), 治療措施及時(shí)到位。手術(shù)室則盡可能安排患者早日手術(shù), 盡量縮短手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間, 最大限度壓縮患者住院日。

2. 1. 3 皮膚和腸道準(zhǔn)備 護(hù)理人員做好患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備是預(yù)防SSI的措施之一。關(guān)鍵是術(shù)前皮膚必須清潔, 洗澡可減少暫駐細(xì)菌, 清除長(zhǎng)駐細(xì)菌, 以降低手術(shù)切口感染率。備皮用具最好使用一次性的, 或者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒后方可使用, 最好選擇新型備皮刀具, 腸道準(zhǔn)備尤其是結(jié)腸手術(shù)患者更為重要, 可進(jìn)行術(shù)前腸道灌洗或清潔洗腸。

2. 1. 4 預(yù)防性抗生素的合理使用包括合理選擇抗生素 根據(jù)醫(yī)院內(nèi)各種手術(shù)后感染常見(jiàn)病原菌和可能的致病菌, 結(jié)合耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果比較有針對(duì)性的選擇。抗生素使用時(shí)間必須在術(shù)前0.5~1 h內(nèi)靜脈給藥, 以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。

2. 2 手術(shù)護(hù)理對(duì)策

2. 2. 1 縮短手術(shù)時(shí)間手術(shù)護(hù)士手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備齊全, 并保證器械性能良好, 力求避免臨時(shí)添加器械, 熟知手術(shù)步驟, 醫(yī)護(hù)密切配合, 提高工作效率, 減少術(shù)中暴露時(shí)間。各專(zhuān)科手術(shù)護(hù)士相對(duì)固定, 使之對(duì)手術(shù)過(guò)程配合更加默契。巡回護(hù)士合理安排工作程序, 減少無(wú)效活動(dòng)。

2. 2. 2 加強(qiáng)保溫措施在手術(shù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)體溫, 維持體溫在36℃以上, 隨時(shí)注意調(diào)節(jié)室溫, 維持室溫在22~24℃,避免過(guò)低在進(jìn)行術(shù)中體腔沖洗時(shí), 應(yīng)注意使用溫箱將沖洗液加溫至37℃左右, 可避免體內(nèi)過(guò)多熱量散失, 防止術(shù)中體溫下降。

2. 2. 3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程, 并嚴(yán)格按照外科要求進(jìn)行洗手與手消毒。采用遮背式無(wú)菌手術(shù)衣和無(wú)接觸戴手套法, 做關(guān)節(jié)的手術(shù)必須帶雙層手套。手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌物品的放置一定要保持在視線范圍內(nèi),術(shù)中所有工作人員均應(yīng)注意保護(hù)無(wú)菌區(qū), 疑被污染立即更換。無(wú)菌手套如有破損或污染, 應(yīng)立即更換。

2. 2. 4 防止手術(shù)區(qū)域的污染 選用粘性、透氣性良好的手術(shù)薄膜, 無(wú)菌要求高的手術(shù)如關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù), 應(yīng)盡可能選用抗菌手術(shù)薄膜。需要大量沖洗或大量滲出的手術(shù)可選用U型積液袋的薄膜, 以建立良好的切口屏障。手術(shù)中所有接觸過(guò)血液、體液的器械或手套, 應(yīng)視為被污染, 不可再接觸其他區(qū)域, 以防加重污染。對(duì)開(kāi)放性外傷要徹底清創(chuàng)后再手術(shù), 消除傷口感染因素, 變污染傷口為清潔傷口。

2. 2. 5 保持手術(shù)室潔凈 手術(shù)人員進(jìn)入潔凈區(qū)前洗澡, 更換手術(shù)室專(zhuān)用手術(shù)服、鞋帽、口罩, 禁止化妝, 室外的衣服不能進(jìn)入潔凈區(qū)。設(shè)備、物品進(jìn)入潔凈區(qū)前, 應(yīng)拆除外包裝、安裝完畢擦拭干凈。常規(guī)麻醉手術(shù)消耗材料、液體、藥品均在壁柜中分類(lèi)放置齊全, 按專(zhuān)科相對(duì)固定手術(shù)間, 物品定位放置, 減少進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)手術(shù)間自凈期間限制手術(shù)人員隨意出入, 定期更換層流手術(shù)室的初、中、高效過(guò)濾器和清洗回風(fēng)口濾網(wǎng), 定期做好空氣培養(yǎng), 保證空氣質(zhì)量。

綜上所述, 預(yù)防手術(shù)部位感染涉及因素很多, 需要全方位的努力與配合。各部門(mén)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防, 切實(shí)做到控制傳染源、切斷傳播途徑, 保護(hù)易感人群, 從而達(dá)到控制SSI的目的。

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136000 吉林四平中心人民醫(yī)院

作者單位：450002 鄭州，河南省人民醫(yī)院手術(shù)室