李亞群

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，463000）

開放性骨折是生活中常見損傷，由于損傷導(dǎo)致的骨折端傷口與外界相通，極易導(dǎo)致傷口的外源性感染，一旦發(fā)生感染，治療十分棘手。而預(yù)防要比治療容易得多。且開放性骨折病人感染率較高，增加了住院時(shí)間和病人的痛苦。為此，筆者從護(hù)理的角度，探討有效的方法，減少開放性骨折病人的感染發(fā)生率。

一般資料

對(duì)我科2011年1月～2012年12月期間收治 的152例開放性骨折患者進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析。對(duì)入科的每一位骨折病人，視傷情評(píng)估，及時(shí)清創(chuàng)與手術(shù)，合理使用抗菌藥物。對(duì)傷口有感染的病人，及時(shí)采集病灶部位的標(biāo)本進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。在進(jìn)行護(hù)理工作中，實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范、保持病室環(huán)境清潔、加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)及心理支持。

在患者入院后立即對(duì)其全身情況與傷情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況，在2～6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，實(shí)施徹底的清創(chuàng)和骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前與術(shù)后均嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

本組病例中男103例，女49例；年齡9～67歲，平均38歲；骨折部位包括脛腓骨、手部、足部、尺橈骨、股骨、踝部。住院時(shí)間12～32d，平均22d。

創(chuàng)面感染情況：本組152例開放性骨折患者，發(fā)生傷口感染者共17例，感染率為11.2%。不同骨折創(chuàng)面感染發(fā)生率不同，以足部骨折和脛腓骨骨折較高，見表1。

表1 不同部位骨折患者的感染率（%）

處理方法

正確及時(shí)地對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔與沖洗。清潔與沖洗的程序依次為：0.9%的生理鹽水→0.5%的聚維酮碘→3%的過氧化氫溶液→0.9%的生理鹽水。必要時(shí)配制肥皂液進(jìn)行沖洗，肥皂液沖洗有利于去除有機(jī)物。按照這個(gè)程序反復(fù)沖洗傷口，直到達(dá)到清潔的要求為止。

嚴(yán)格操作常規(guī)。各種侵入性操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)動(dòng)作不要?jiǎng)×?，減輕或避免對(duì)組織黏膜的損傷，避免重復(fù)操作，盡量縮短留置時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員與患者接觸前后應(yīng)嚴(yán)格按照要求洗手，避免醫(yī)源性感染。

做好患者親屬工作。對(duì)患者親屬進(jìn)行健康教育，囑其接觸患者前后應(yīng)洗手消毒，教會(huì)其正確的洗手方法。同時(shí)嚴(yán)格限制親屬的探視，規(guī)定每次探視時(shí)間不超過30min，人數(shù)不超過2人。

重視診療環(huán)境管理。清潔沖洗傷口、手術(shù)的環(huán)境均與傷口愈合有關(guān)。在病房?jī)?nèi)也要保持環(huán)境清潔，適時(shí)進(jìn)行通風(fēng)，以減少病原微生物污染。

合理使用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇使用抗菌藥物。

加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。由于骨折引起病人活動(dòng)受限，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者免疫力，有利于骨折早期愈合。

配合中藥治療和心理支持。充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院治療護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行熱療與中藥涂藥等配合措施的同時(shí)，及時(shí)與患者溝通，消除他們的不良心理，保持愉悅的心情，同樣有助于提高免疫力，促進(jìn)傷口愈合。

治療結(jié)果

抗菌藥物使用及病原體檢測(cè)。對(duì)感染病例的感染部位采集標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測(cè)，17例病人檢測(cè)出革蘭陰性桿菌11例，占64.7%；革蘭陽(yáng)性球菌6株，占35.2%。檢出病原菌包括大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、溶血葡萄球菌、銅綠假單胞菌。

軟組織損傷程度與感染的關(guān)系。軟組織損傷程度依據(jù)損傷的深度和面積分為輕度、中度和重度，各組患者的感染發(fā)生率不同，從低到高依次為輕度、中度和重度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 軟組織不同損傷程度與感染的關(guān)系

抗菌藥物使用情況。所有患者入院后先清創(chuàng)傷口，并使用抗菌藥物。根據(jù)感染與否，抗菌藥物使用的時(shí)間和種類不同，感染組使用抗菌藥物的時(shí)間為13～28d，未感染組使用抗菌藥物的時(shí)間為5～9d。使用抗菌藥物的種類≥2種的患者中，感染組為9例，占52.9%；未感染組為63例，占46.7%。患者治療期間抗菌藥物使用率見表3。

表3 患者治療期間抗菌藥物使用種類分布

討論

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)開放性骨折感染進(jìn)行診斷。由于開放的傷口很容易導(dǎo)致細(xì)菌污染和異物存在，開放性骨折傷口的感染率是閉合性骨折的四倍［1］。感染的主要原因是病人皮膚、肌肉、骨骼的完整性被破壞，病原微生物侵入，使患者免疫防御功能受損。因此，傷口感染是開放性骨折后最常見的并發(fā)癥之一。從護(hù)理工作的角度出發(fā)，重視傷口的清潔與沖洗，嚴(yán)格無菌操作、手衛(wèi)生、環(huán)境管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，配合中醫(yī)中藥等綜合護(hù)理措施，嚴(yán)格病房空氣和物品的消毒，嚴(yán)格控制病房?jī)?nèi)人員的流動(dòng)，通過整體護(hù)理措施，利于傷口恢復(fù)［2］，從而最大限度地降低傷口感染率。

傷口感染的原因是多方面的，包括骨折部位、組織損傷面積、傷口污染程度以及抗菌藥物使用的時(shí)機(jī)等。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傷口感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌為次［3］。值得引起注意的是，大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌，是近年來最常見的醫(yī)院感染病原菌，而且耐藥性很強(qiáng)，應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物并及時(shí)采集傷口標(biāo)本，作微生物學(xué)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)調(diào)整用藥，控制耐藥菌的產(chǎn)生。

［1］王樞群.醫(yī)院感染學(xué)［M］.重慶：科學(xué)技術(shù)出版社重慶分社，1990：368.

［2］吳淑華，胡艷麗，李健慧.26例犬咬傷開放傷口的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（12）：1065-1066.

［3］唐朝暉，白祥軍，鄭國(guó)壽，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（3）：338-340.