王書田 李 新

（1.山西省晉城市榮軍康復(fù)醫(yī)院，048000 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 ）

抑郁癥的共病問(wèn)題是近年來(lái)人們關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，尤其是共病心境惡劣障礙是研究的熱點(diǎn)話題。雙重抑郁癥是指在心境惡劣障礙發(fā)生的最初2年（兒童和青少年為1年）后疊加的重性抑郁發(fā)作，此時(shí)重性抑郁障礙和心境惡劣障礙可同時(shí)診斷［1］。為了解單一抑郁癥與雙重抑郁癥臨床特點(diǎn)的差異，我們以2005年1月～2012年10月收治的185例抑郁癥患者為研究對(duì)象，對(duì)其中診斷為雙重抑郁癥的26例患者臨床特征進(jìn)行資料分析，旨在對(duì)比雙重抑郁癥與單一抑郁癥的臨床特征、共病情況及嚴(yán)重程度。

一般資料

本組抑郁癥185例患者，其中男70例，女115例；年齡18～75歲。以美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-Ⅳ）為診斷標(biāo)準(zhǔn)；以四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生研究所翻譯、北京回龍觀醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室修訂的《DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版》（SCID-Ⅰ／P）為本次調(diào)查的診斷工具［2］。其中雙重抑郁癥（共病心境惡劣障礙）患者26例（雙重組）和單一抑郁癥（未共病心境惡劣障礙）患者159例（單一組）。雙重組男9例，女17例；年齡（48±12）歲；城市居住3例，農(nóng)村居住23例。單一組男61例，女98例；年齡（50±9）歲；城市居住16例，農(nóng)村居住143例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

評(píng)估方法

1.采用SCID-Ⅰ／P中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神癥狀條目為主要抑郁癥狀，進(jìn)行不同癥狀出現(xiàn)的頻度比較。采用SCID-Ⅰ／P中目前重性抑郁發(fā)作特征評(píng)定臨床特征。緊張?zhí)卣鳂?biāo)準(zhǔn)：①僵住。②活動(dòng)過(guò)多。③極度違拗。④通過(guò)姿勢(shì)表達(dá)的怪異隨意運(yùn)動(dòng)、刻板運(yùn)動(dòng)、明顯的做作或怪相。⑤重復(fù)言語(yǔ)或重復(fù)動(dòng)作。符合以上標(biāo)準(zhǔn)至少2項(xiàng)。憂郁特征標(biāo)準(zhǔn)：①在所有或幾乎所有活動(dòng)中喪失愉快感。②通常愉快的刺激缺乏反應(yīng)。符合以上2項(xiàng)中的任何l項(xiàng)，同時(shí)具有下列3項(xiàng)（或以上）：①抑郁心境的特質(zhì)（即不同于所愛(ài)的人去世后所體驗(yàn)到的那種感覺(jué)）。②抑郁有規(guī)律地在早上惡化。③早醒。④明顯的精神運(yùn)動(dòng)遲滯或激越。⑤顯著的厭食或體質(zhì)量減輕。⑥過(guò)分的或不適當(dāng)?shù)淖飷焊?。不典型特征?biāo)準(zhǔn)：在心境的反應(yīng)性（即在實(shí)際發(fā)生的或潛在的正性事件后心境好起來(lái)）基礎(chǔ)上，符合以下2項(xiàng)（或以上）特征：①顯著地食欲或體質(zhì)量增加。②睡眠過(guò)多。③灌鉛樣癱瘓。④一貫地對(duì)在人際關(guān)系中遭到拒絕這樣的事情敏感，從而導(dǎo)致顯著的社會(huì)或職業(yè)功能損害。

2.采用功能大體評(píng)定量表（GAF）對(duì)被試者的社會(huì)功能狀況進(jìn)行評(píng)估。此量表主要評(píng)估被試者的嚴(yán)重程度及功能狀態(tài)。采取0～100分計(jì)分制。分為10個(gè)功能部分，得分越高，社會(huì)功能狀況越好。

結(jié)果

1.兩組抑郁癥狀和臨床特征的比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抑郁癥狀和臨床特征比較（例，%）

由表1可見(jiàn)，雙重組精神運(yùn)動(dòng)性激越、優(yōu)柔寡斷、自殺未遂出現(xiàn)的頻率明顯高于單一組（P均＜0.05）。兩組的臨床特征均以憂郁特征為常見(jiàn)特征（＞50%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.兩組共病情況的比較：雙重組中共病其他精神障礙12例，共病率為46.2%（12／26）；其中共病1種精神障礙9例，共病2種精神障礙3例。單一組中共病其他精神障礙64例，共病率為40.3%（64／159）；其中共病1種精神障礙46例，共病2種精神障礙18例。兩組間共病率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3.兩組疾病嚴(yán)重程度的比較：雙重組GAF評(píng)分40～88［平均（51.95±9.78）］分，單一組30～80［平均（52.34±7.05）］分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙重組嚴(yán)重程度為輕度2例（7.7%），中度9例（34.6%），重度15例（57.7%）。單一組輕度10例（6.3%），中度63例（39.6%），重度86例（54.1%）。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均以重度出現(xiàn)的比率最高。

討論

抑郁癥的共病問(wèn)題是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，抑郁癥的共病率為48.4%［3］。其中以共病焦慮障礙最為常見(jiàn)，其次為共病心境惡劣障礙，即為雙重抑郁癥。本研究是在此基礎(chǔ)上做的進(jìn)一步分析。本研究185例抑郁癥患者中，26例發(fā)現(xiàn)共病心境惡劣障礙，在抑郁癥中雙重抑郁癥的檢出率為14.1%。Klein等［4］曾以524例抑郁障礙患者為對(duì)象的大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，按DSM-Ⅳ心境障礙現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試診斷的349例重性抑郁癥患者中，雙重抑郁癥的發(fā)生率為38%，高于本研究調(diào)查結(jié)果?？紤]存在差異的原因，可能與當(dāng)?shù)氐奈幕尘坝嘘P(guān)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，雙重抑郁癥患者與抑郁癥患者在年齡、性別及城鄉(xiāng)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)崔利軍等［5］的報(bào)道相一致。

本研究結(jié)果顯示，雙重組共病率為46.2%，單一組為40.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在共病各個(gè)疾病的比較中，兩組間各共病其他精神障礙情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，兩組均共病酒依賴／酒濫用的比例較高。Rhebergen等［6］根據(jù)重性抑郁癥和雙重抑郁癥的追蹤調(diào)查共病率比較結(jié)果顯示，雙重抑郁癥合并焦慮障礙為71%，合并酒藥依賴45.2%；重性抑郁癥合并焦慮障礙50%，合并酒藥依賴28%；合并焦慮障礙在雙重抑郁癥中更為常見(jiàn)。這與本研究結(jié)果不同，雖然本調(diào)查兩組在共病方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均以焦慮障礙為最常見(jiàn)共病，這與國(guó)外報(bào)道一致。Witte等［7］以400例患者為研究對(duì)象的一項(xiàng)為期3年的關(guān)于在自然狀態(tài)下的抑郁癥、惡劣心境及雙重抑郁癥的比較顯示，診斷雙重抑郁癥113例，抑郁癥225例，雙重抑郁癥共病焦慮障礙明顯高于抑郁癥，但共病酒藥依賴兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，雙重抑郁癥共病率高，以共病焦慮為常見(jiàn)。

本研究中雙重組與單一組抑郁癥狀及臨床特征的比較顯示，在抑郁癥的核心癥狀群中，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在精神運(yùn)動(dòng)性激越、優(yōu)柔寡斷、自殺未遂等方面，雙重組明顯高于單一組（P＜0.05），通過(guò)目前重性抑郁發(fā)作特征來(lái)看，均以憂郁特征為常見(jiàn)特征。GAF評(píng)定結(jié)果及疾病的嚴(yán)重程度比較結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王大模等［8］的研究結(jié)果顯示，雙重抑郁癥患者不論在癥狀方面還是在嚴(yán)重程度方面均較單一抑郁癥為重。林香玉等［9］的研究結(jié)果顯示，雙重抑郁癥患者的絕望感明顯高于抑郁癥及惡劣心境。這與本研究有所不同，考慮本研究來(lái)源于一般人群，更能反映一般人群的特點(diǎn)。馬亞平［10］研究結(jié)果顯示，雙重抑郁癥比單次發(fā)作的抑郁癥有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，是抑郁癥導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)性因素，與本研究的結(jié)果相似。以上提示雙重抑郁癥的自殺風(fēng)險(xiǎn)更高，更應(yīng)引起臨床足夠的重視。

本研究結(jié)果還顯示，無(wú)論是單一抑郁癥還是雙重抑郁癥，均存在很高的共病率，疾病的嚴(yán)重程度均較高。但雙重抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高，做事情總是優(yōu)柔寡斷。有研究顯示，雙重抑郁不可能完全緩解。通常是在重性抑郁緩解后又回到心境惡劣狀態(tài)，而心境惡劣狀態(tài)又是重性抑郁復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。雙重抑郁比一般抑郁療效差（39%～79%），復(fù)發(fā)率是一般抑郁癥的2倍［11］，提示臨床醫(yī)生在診療患者時(shí)應(yīng)注意考慮雙重抑郁癥的診斷，加強(qiáng)護(hù)理觀察，以防止自殺等情況的發(fā)生及提高治療效果。Rhebergen等［12］的一項(xiàng)為期3年的隨訪研究顯示，抑郁癥、惡劣心境和雙重抑郁癥在神經(jīng)質(zhì)、年齡及伴隨軀體疾病方面存在明顯的差異，社會(huì)功能水平較抑郁癥更低，提示我們通過(guò)癥狀持續(xù)時(shí)間和功能水平可以更好地區(qū)分抑郁癥和惡劣心境及雙重抑郁癥。雙重抑郁癥作為抑郁癥共病類型之一，在此方面的理論依據(jù)不多，從臨床特征進(jìn)行探討，有助于抑郁癥分類學(xué)的研究，但是仍缺乏有關(guān)生理、生化、神經(jīng)影像學(xué)等基礎(chǔ)方面的研究。

［1］Joiner TE Jr，Cook JM，Hersen M，et a1.Double depression in older adult psychiatric outpatients：hopelessness as a defining feature.J Affet Disord，2007，101（1-3）：235-238.

［2］李濤，周茄英，胡峻梅，等譯.DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版（SCID-Ⅰ／P）.成都：四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生研究所，2004：210-219.

［3］保平，崔利軍，孫秀麗，等.河北省雙重抑郁癥的患病率、臨床特征及社會(huì)功能狀況分析［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36：612-615.

［4］Klein DN，Shankman SA，Rose S，et a1.Dysthymic disorder and double depression：prediction of 10-year course trajectories and outcomes.J Psychiatr Res，2008，42：408-415.

［5］崔利軍，栗克清，嚴(yán)保平，等.抑郁癥共病其他精抻障礙的特點(diǎn)及相關(guān)因素［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24：592-596.

［6］Rhebergen D，Beekman AT，de Graaf R，et al.Trajectories of recovery of social and physical functioning in major depression，dysthymic disonter and double depression：a 3-year follow-up.J Affect Disord，2010，124：148-156.

［7］Witte TK，Timmons KA，F(xiàn)ink E，et a1.Do major depressive disorder and dysthymic disorder confer differential risk for suicide.J Affect Disord，2009，115（1-2）：69-78.

［8］王大模，劉天勇.綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁癥患病情況調(diào)查［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（11）：48.

［9］林香玉，李玉輝，李靜，等.腦出血恢復(fù)期抑郁癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（31）：31-34.

［10］馬亞平.心理危機(jī)干預(yù)對(duì)抑郁癥患者自殺行為的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（15）：71-72.

［11］馮春燕，嚴(yán)謹(jǐn)，張朝霞.神經(jīng)內(nèi)科住院患者焦慮抑郁狀態(tài)與影響因素調(diào)查［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（18）：3-5.

［12］Rhebergen D，Beekman AT，Grad R，et a1.The three-year naturalistic course of major depressive disorder，dysthymic disorder and double depression.J Affect Disord，2009，115：450-459.