陳小山

(樂昌市人民醫(yī)院，廣東 樂昌 512200)

隨著社會老齡化的發(fā)展及飲食結構、生活習慣的改變,國內糖尿病的發(fā)生率逐年上升[1]，老年人骨折也逐年增多，且部分患者常合并糖尿病，這使得骨折的治療更加復雜，圍手術期處理直接影響手術的成敗，但術前準備充分，術中、術后處理妥當，糖尿病患者可安全渡過圍手術期。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者36例，男19例，女17例，年齡54～72歲，平均63.5歲。既往有糖尿病病史31例，入院后確診5例，入院時空腹血糖在9.6～22.5 mmol/L，I型糖尿病7例，II型糖尿病29例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換術13例、股骨粗隆間骨折行動力髖內固定術11例、股骨中段、股骨髁上骨折行解剖鋼板內固定6例，脛腓骨骨折行LCP內固定術4例，糖尿病足行患足清創(chuàng)、截肢2例。

1.2圍手術期處理

1.2.1術前處理 入院后積極完善輔助檢查，經生化空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后血糖等指標，根據(jù)2010年美國糖尿病協(xié)會(ADA)認為當空腹血糖>7.0 mmol/L、糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%、隨機血糖>11.1 mmol/L，即可確診，并確定降糖方案；檢查三餐前、后的血糖水平，在飲食控制基礎上，根據(jù)血糖水平調整二甲雙胍或胰島素的用量，同時對糖尿病患者進行糖尿病知識和合理糖尿病飲食知識進行教育，必要時請相關科室會診，使患者各項生理功能盡量接近正常狀態(tài)，術前空腹血糖控制在6.1～11.1 mmol、無酮癥及電解質紊亂等并發(fā)癥即可進行骨科手術，術前1 h常規(guī)使用抗生素；對于急診手術病人，術前盡量爭取時間糾正病人水、電解質紊亂及酸堿失衡，將血糖控制在手術允許的范圍內，手術力求從簡。

1.2.2術中處理 麻醉方式選擇對患者血糖波動影響較小的腰麻、硬膜外麻醉；嚴格無菌手術操作技術，手術盡量選擇簡單、有效的手術方式；術中常規(guī)建立兩條靜脈通道，一條根據(jù)術中情況滴注胰島素，一條輸入麻醉、手術所需液體，盡量不用含糖液體，術中定時監(jiān)測血糖水平，避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.3術后處理 術后24 h內進入ICU實施監(jiān)護，繼續(xù)嚴密監(jiān)測血糖、血壓、心率和電解質平衡，常規(guī)給予足量、有效的抗生素預防感染，注意保護心、腎功能，并給予預防肺內感染等綜合措施。在禁食期間，完全靜脈營養(yǎng)，調整輸液中胰島素用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，可以進食后靜脈應用胰島素改為每餐前皮下注射胰島素。在恢復正常飲食之前，給予必要的營養(yǎng)支持，并出院后門診繼續(xù)治療糖尿病。

2 結 果

本組36例患者圍手術期血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖(-)～(+)，均順利渡過圍手術期。術后切口感染1例，經過治療均痊愈出院，無術中死亡、無血栓形成、無低血糖昏迷、心腦血管意外、肺部感染、尿路感染或酮癥酸中毒等手術并發(fā)癥，術后患者肢體功能恢復良好，血糖控制理想。

3 討 論

糖尿病是全身代謝性疾病，它并非是手術禁忌證，但由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，而且常合并心、腦血管等疾病，這些并發(fā)癥控制不好，常常成為手術禁忌證或導致手術惡化，甚至危及生命[2]，且糖尿病患者抵抗力下降，對手術的耐受性差，骨科手術也導致機體應激狀態(tài)，使糖尿病的代謝紊亂加重。夏衛(wèi)國等[3]認為術前認真詳細準備，評估患者對手術的耐受力及判斷預后至關重要；老年人內臟器官生理功能老化導致儲備能力低下，合理選擇手術及方式，及時處理和有效預防早期并發(fā)癥是手術成功的關鍵[4]。

術前血糖控制程度目前尚無統(tǒng)一的標準，術前血糖宜控制在6.1～11.1 mmol/L，宋加平等[5]認為空腹血糖控制在6.5～8.0 mmol/L是相對安全的，梁浩等[6]認為血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,尿糖(±～+)，血酮體陰性，無代謝性酸中毒表現(xiàn)即可手術。本資料中患者術前空腹血糖控制在6.1～9.0 mmol/L，36例骨科患者均順利度過圍手術期。對于急診手術病人，應權衡糖尿病的程度及有無糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等，盡量爭取時間做必要的準備，如術前血糖較高應根據(jù)血糖結果給予適量的短效胰島素靜脈滴注，使血糖控制在11.1 mmol/L以下方可手術。術中仍需注意血糖監(jiān)測，使患者的血糖保持在稍高于正常的水平，注意預防術中低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖濃度決定靜脈輸液中是否應用胰島素以及胰島素用量。糖尿病患者全身應激能力差,血管壁彈性差，容易撕裂、滲血和局部積液，故在保證骨科手術原則和合理術式的前提下手術力求從簡，避免組織嚴重損傷,注意徹底止血和充分引流，不宜隨意擴大手術范圍或延長手術時間，減少術后并發(fā)癥。老年人的麻醉安全界限狹窄，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)易出現(xiàn)劇烈變化而發(fā)生意外。麻醉的選擇應以對生理干擾少，效果好，醒后并發(fā)癥少為原則。本實驗患者多采用硬膜外麻醉和腰麻，取得了良好效果。

糖尿病患者因長期高血糖有利于細菌生長，免疫功能低下,毛細血管脆性增加,易于感染,創(chuàng)口愈合能力減退，故術后要給予有效的抗生素，拆線時間適當延長，主張使用隔針拆線；術后早期禁食期間，機體脂肪、蛋白質大量分解，游離脂肪酸及酮體大量生成，易出現(xiàn)酮癥酸中毒及高滲綜合征，應用完全胃腸外營養(yǎng)，能為機體提供合理的蛋白質、脂肪、葡萄糖、水、電解質、維生素及微量元素，減少蛋白質的分解及脂肪的利用，降低酮癥酸中毒的發(fā)生率。應用胰島素將血糖控制在正常水平可以降低外科應激后的炎癥反應，并有利于切口的愈合，靜脈應用短效胰島素，術后血糖以<11.1 mmol/L為佳，術后當天應2～4 h監(jiān)測一次血糖，平穩(wěn)后每天測血糖1～3次，血糖控制應采取寧高勿低的原則，嚴防低血糖發(fā)生。

因此，骨科手術治療的成功，不僅取決于精準的手術操作，而在相當大程度上與術前、術中及術后的圍手術期處理密切相關，恰當?shù)膰中g期處理，將血糖控制在相對安全范圍內，合并有糖尿病的老年骨科患者是可耐受復雜的骨科手術。

[1] 朱格化，張洪.骨科糖尿病34例圍術期的治療分析[J].慢性病學雜志，2010，12(4)：353.

[2] 楊芳，曹曉俠.62例2型糖尿病患者普外科術后護理觀察[J].黑龍江醫(yī)學，2013，37(9)：859-860.

[3] 夏衛(wèi)國，鄭志遠，周福道，等.老年糖尿病患者骨科圍手術期的處理[J].安徽醫(yī)學，2011，32(2)：208.

[4] 劉杰，駱文遠，曹蕾，等.人工股骨頭置換治療骨質疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：328.

[5] 宋加平，蘇畢.骨科糖尿病患者圍手術期處理[J].中外醫(yī)學研究，2011，9(14)：125.

[6] 梁浩，常愛紅.高齡粗隆間骨折圍手術期處理的體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(16)：78.