李書新，姜明明，張子忠，王 芳

(武城縣人民醫(yī)院，山東武城253300)

近年來(lái)，胸部外傷患者呈現(xiàn)增多趨勢(shì)，其中多根多處肋骨骨折造成的連枷胸病情發(fā)展快，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致“呼吸窘迫綜合征”，病死率達(dá)25%～50%［1］。保守治療此病耗時(shí)長(zhǎng)、肋骨內(nèi)固定術(shù)效果差，且易遺留胸廓畸形、降低患者生活質(zhì)量。2003年1月～2011年10月，我們采用記憶環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸68例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:同期收治的68例創(chuàng)傷性連枷胸患者，男48例，女20例;年齡18～72歲，平均43.5歲。臨床表現(xiàn)為呼吸時(shí)胸痛加劇、縱隔擺動(dòng)及反常呼吸等;發(fā)病原因主要為交通事故、高處墜落及暴力擠壓、直接打擊等。肋骨骨折位于左側(cè)43例，右側(cè)19例，雙側(cè)6例;骨折涉及第2～11肋骨，其中第4～9肋骨骨折55例，后外側(cè)肋骨骨折46例。術(shù)前均經(jīng)X線胸片或胸部CT檢查確診為多根多處肋骨骨折并不同程度移位，均合并不同程度的血?dú)庑睾头未炝褌?其中急性呼吸功能不全11例)，合并顱腦傷9例、四肢骨折16例、其他臟器損傷11例。

治療方法及結(jié)果:全部病例均在全麻下行記憶環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定術(shù)。靜脈復(fù)合麻醉成功后患者取健側(cè)臥位(兩側(cè)開胸者取平臥位)，手術(shù)切口根據(jù)骨折部位確定，盡量采用一個(gè)切口。先進(jìn)胸探查，清除胸腔積血、修補(bǔ)胸腔內(nèi)損傷組織、結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，注意保護(hù)肋間神經(jīng)與肋間血管;然后探查肋骨骨折數(shù)目及部位，決定需固定的肋骨;清除骨折斷端壞死組織，將肋骨骨折解剖復(fù)位、骨折碎片原位固定，選用與肋骨橫徑相匹配的記憶環(huán)抱器置于骨折兩斷端，即刻用溫鹽水紗布外敷(以加快環(huán)抱器齒臂閉合固定肋骨)，確定骨折端固定可靠;同法依次固定其余肋骨骨折，內(nèi)固定重點(diǎn)為第3～7肋骨，原則是矯正連枷胸、胸廓成型、盡量減少創(chuàng)傷;術(shù)畢常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，觀察患者病情變化、并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪復(fù)查X線胸片。結(jié)果:68例術(shù)后呼吸狀況均明顯改善，呼吸胸痛快速緩解，縱隔擺動(dòng)、反常呼吸消失，未發(fā)生肺不張、膿胸、肺部感染等肺部并發(fā)癥。11例呼吸功能不全者術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，72 h后恢復(fù)正常。65例(94%)獲得術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，X線檢查顯示肋骨對(duì)位良好、雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)環(huán)抱器脫落、排異反應(yīng)者。

討論:連枷胸患者因局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，可出現(xiàn)不同程度的反常呼吸;而胸壁的浮動(dòng)可造成呼吸道氣體交換障礙，從而引發(fā)難以糾正的低氧血癥。此外，連枷胸所致呼吸胸痛因使胸廓活動(dòng)幅度受限、肺活量明顯減少而成為重癥胸外傷患者主要死亡原因之一。因此，早期糾正連枷胸可明顯降低胸部外傷的致死率。傳統(tǒng)的治療方法包括膠布疊加加壓包扎固定、巾鉗牽引固定及控制性機(jī)械通氣等，但均存在患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大、骨折端固定穩(wěn)定性差、容易錯(cuò)位、易出現(xiàn)心肺、皮膚并發(fā)癥等不足;還易遺留不同程度的胸廓畸形而影響美觀，并使肺功能下降。采用操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷較小、固定可靠的手術(shù)治療外傷性連枷胸是臨床發(fā)展方向。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為只要患者一般情況允許、生命體征基本穩(wěn)定、綜合評(píng)價(jià)能夠耐受手術(shù)就應(yīng)該盡早實(shí)施手術(shù)治療，而外傷時(shí)間越長(zhǎng)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。如果合并有其他臟器的手術(shù)治療指征，應(yīng)該在修補(bǔ)或切除受損臟器的同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù);對(duì)于暫不危及生命的四肢骨折可行骨折外固定或牽引固定，治療的總體原則為先保證患者的生命安全，再考慮患者的臟器及肢體功能。

筆者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷性連枷胸患者，尤其合并以下幾種情況者應(yīng)積極手術(shù)治療:①胸腔內(nèi)出血量＞800 mL或每小時(shí)出血量＞200 mL且持續(xù)3 h以上、出血量無(wú)減少跡象、血壓難以維持、心率增快、有休克前期癥狀者，考慮胸腔有活動(dòng)性出血。②腹腔臟器損傷。本組11例合并肝脾破裂者術(shù)后均獲得滿意的治療效果。③嚴(yán)重胸壁塌陷、胸壁浮動(dòng)、反常呼吸。④開放性的多發(fā)性肋骨骨折。⑤呼吸胸痛明顯，考慮骨折端直接刺激或壓迫肋間神經(jīng)者。但靠近胸肋關(guān)節(jié)處的骨折較穩(wěn)定、不易安置內(nèi)固定物，不主張手術(shù)治療;肩胛骨下第4肋以上的肋骨骨折，有肩胛骨依托亦較穩(wěn)定，不主張手術(shù)治療。用于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的材料有多種［2，3］。本研究采用的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器具有以下優(yōu)點(diǎn):操作技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單、易于掌握，適于在基層醫(yī)院推廣使用;創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少;可持續(xù)自動(dòng)加壓，固定牢靠且不易旋轉(zhuǎn)移位;對(duì)周圍血管尤其是肋間血管損傷小，能保持骨折斷端有效的血液循環(huán)，術(shù)后骨折愈合快;不易損傷肋間神經(jīng)，可有效減輕術(shù)后疼痛;組織相容性極佳，一般不需要再次手術(shù)取出，可避免患者二次手術(shù)所致組織損傷、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，連枷胸患者因肺組織損傷和肺功能下降極易發(fā)生肺部感染，并誘發(fā)急性呼吸功能不全、甚至死亡。故早期積極防治肺部感染非常重要，主要措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素及改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜藥物;減少晶體液入量，增加膠體液補(bǔ)充，控制液體總量;適當(dāng)應(yīng)用利尿藥;加強(qiáng)心理護(hù)理，保持呼吸道通暢，沐舒坦霧化吸入，鼓勵(lì)神志清醒患者自主排痰;定期進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗感染藥物應(yīng)用;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

總之，記憶環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸具有癥狀緩解快、并發(fā)癥少及不易遺留胸廓畸形等優(yōu)點(diǎn)。

［1］黃孝邁，孫玉鄂.現(xiàn)代外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:468-471.

［2］Richardson JD，F(xiàn)rankin GA，Heffle YS，et al.Opetativc fixation of chestwall fractures:an underused procedure［J］.JAm Surg，2007，73(6):591-596.

［3］費(fèi)軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定的選擇和意義［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(4):310-311.